Гонорея

Гонорея — венерическое заболевание, вызываемое специфическим возбудителем (гонококк) и характеризующееся преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовой системы. Передается чаще половым путем, реже (у детей) возможен внеполовой путь заражения через белье, губки, полотенца.

Гонококки являются диплококками (кокки располагаются парами), имеют бобовидную форму, локализуются внутриклеточно (внутри лейкоцита) и являются грамотрицательными, т. е. по Граму окрашиваются в оранжево-красный цвет в отличие от фиолетовой окраски грамположительных кокков (рис. 26).

Под влиянием условий внешней среды, лекарственных веществ, хронического течения заболевания возможно изменение морфологических и биологических свойств гонококков. Они приобретают в ряде случаев шаровидную форму, разные размеры, однако и эти формы патогенны для человека.

Стойкий иммунитет к гонококку невозможен, однако иногда возникает нестойкий иммунитет к «собственному» гонококку, в связи с чем клинические проявления гонореи стихают, человек считает себя здоровым, но является при этом источником заражения другого лица — носителем инфекции.

Инкубационный период гонореи 2--7 дней, редко 10--15 дней. Для развития гонореи достаточно попадания гонококка на слизистую оболочку. Гонококки размножаются обычно там, где есть цилиндрический эпителий: в шейке матки, маточных трубах, прямой кишке и уретре. Однако гонококк может инфицировать и стенки влагалища (у родильниц, девочек). Классификация гонореи основана на длительности процесса и клиническом течении заболевания. Различают свежую (с длительностью заболевания до 2 мес) и хроническую форму гонореи.

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную.

Свежая торпидная гонорея — малосимптомная форма, клинические проявления ее незначительны или отсутствуют. При свежей гонорее в мазках, как правило, удается обнаружить гонококк.

Под хронической гонореей понимают вяло протекающее забцлевание продолжительностью 2 мес или с неустановленным началом его. Хронический процесс может обостряться. В последнее время отмечается ряд особенностей клинического течения гонореи, а именно увеличение частоты субъективно бессимптомной гонореи, при которой наличие в отделяемом гонококков сочетается с отсутствием жалоб и многоочаговым воспалительным процессом. Эта форма называется гонококконосительством.

Женщины с торпидной и субъективно бессимптомной формами гонореи обычно продолжают половую жизнь, не зная о своем заболевании, и распространяют инфекцию. Вот почему большое значение имеет бактериоскопическое исследование, а также обследование мужей (половых партнеров) женщин, проходящих лечение в акушерско-гинекологических учреждениях по поводу различных воспалительных заболеваний.

Гонорея часто протекает как смешанная инфекция, сочетаясь с трихомониазом, стафилококковой и колибациллярной инфекцией.

По локализации процесса различают гонорею нижнего отдела мочеполового аппарата и гонорею верхнего отдела полового аппарата (восходящую). К первой форме относят гонорею уретры, парауретральных ходов, больших желез преддверия влагалища, шейки матки, ко второй — гонорею тела матки, труб, яичников и брюшины. Симптоматика и клиническое течение этих двух форм различны.

Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы женщины

Данная клиническая форма гонореи встречается чаще (60--65%), чем восходящая гонорея. Свежая форма гонореи этой локализации нередко протекает торпидно и проявляется бурной клинической картиной Только при переходе в восходящую гонорею. Наиболее часто при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы поражаются уретра и слизистая оболочка шейки матки.

Гонорейный уретрит. Острый уретрит — одно из наиболее частых первичных проявлений гонореи (до 90%) Вначале симптомы мало выражены и заключаются в незначительной боли и жжении при мочеиспускании. Резкая выраженность этих симптомов наблюдается нечасто.

При осмотре наружного отверстия уретры обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки, появление из уретры гнойного экссудата. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна.

При хроническом уретрите симптомы незначительные, иногда возникает учащенное мочеиспускание.

Гонорейный эндоцервицит. Встречается у 82--90% больных свежей гонореей. В острой стадии наблюдаются тупые боли внизу живота и слизистые или гнойные выделения из влагалища. Гонококки, попадая на цилиндрический эпителий, проникают в подэпителиальный слой и вызывают в тканях шейки матки образование инфильтратов, гиперемию и экссудацию; эпителий местами слущивается. Шейка матки в остром периоде резко гиперемирована, отечна, вокруг наружного зева образуется эрозия, иногда покрытая гнойным налетом, из шеечного канала выделяется гной.

При хронической форме гонорейного эндоцервицита отмечаются слизисто-гнойные выделения из влагалища, а иногда тупые боли внизу живота. Гонорейный бартолинит. Большая вестибулярная железа и ее выводной проток реже являются очагом гонорейной инфекции. При инфицировании выводного протока появляются его покраснение,. уплотнение и болезненность.

Клиническая картина мало отличается от описанной при бартолините септического происхождения. Гонорейный вульвит. Многослойный плоский эпителий в области наружных половых органов и преддверия влагалища у взрослых женщин редко является местом внедрения гонококков. Однако при гонорейном уретрите или эндоцервиците в области наружных половых органов отмечаются гиперемия и отек, что обусловлено раздражением кожных покровов и слизистой оболочки, обильными гнойными выделениями (вторичный вульвит). В области вульвы имеются парауретральные ходы, которые могут быть местом оседания гонококков, о чем необходимо помнить при исследовании отделяемого из этих ходов.

Гонорейный проктит. Гонорейный проктит чаще всего развивается вторично вследствие затекания в прямую кишку выделений из влагалища или уретры и может сопутствовать уретриту или эндоцервициту Гонококк поражает не только слизистую оболочку прямой кишки, но и более глубокие слои ее стенки, где образуются инфильтраты, абсцессы. Больные предъявляют жалобы на жжение и боли в области заднего прохода, болезненные позывы на дефекацию. Хроническая стадия может протекать бессимптомно.

Диагностика. Распознавание гонореи нижнего отдела мочеполовой системы женщины основывается на данных анамнеза, объективного и лабораторного исследований. В анамнезе важны указания на развитие заболевания в связи с началом половой жизни или случайным половым сношением, а также частые обострения воспалительного процесса. Нарушение менструальной функции и бесплодие (первичное или вторичное) важны в диагностическом отношении.

Для выявления источника заражения применяют метод конфронтации — выяснение наличия заболевания у мужа (полового партнера). При сборе анамнеза следует соблюдать тактичность.

При осмотре наружных половых органов наблюдают трещины, ссадины, гиперемию, гнойные налеты. Перед взятием мазков из уретры больная не должна мочиться в течение 3--5 ч. Левой рукой разводят половые губы и ватным шариком протирают область наружного отверстия уретры. Палец правой руки вводят во влагалище и, надавливая на уретру сзади, кпереди и с боков, производят ее легкий массаж (сверху вниз). При этом из уретры может появиться капелька гноя, которую берут специальной тупой ложечкой и наносят на два предметных стекла.

Высушенные на воздухе мазки фиксируют над пламенем горелки и окрашивают один мазок 1% раствором метиленового синего, а другой — по Граму. При окраске метиленовым синим гонококки лучше выявляются, а при окраске по Граму — лучше дифференцируются (они грамотрицательны). Для диагностики гонорейного эндоцервицита зеркало осторожно вводят во влагалище и обнажают влагалищную часть шейки матки. Шейку матки и стенки влагалища протирают сухим ватным тампоном, а затем тупой ложечкой или желобоватым зондом берут капельку секрета из шеечного канала. Инструмент для взятия мазка не следует продвигать до внутреннего зева, так как можно внести инфекцию в высоколежащие отделы.

Для распознавания воспаления большой вестибулярной железы применяют следующий' прием: пальцами одной руки разводят половые губы, II палец другой руки вводят во влагалище, а I палец кладут на наружную поверхность большой половой губы в ее нижней трети. Таким образом, большая железа преддверия оказывается между I и II пальцами. Надавливая на нее, можно получить капельку секрета, выделяющегося из выводного протока на внутренней поверхности малой половой губы. Секрет берут стерильной ложечкой для исследования.

Для диагностики гонорейного проктита после осмотра области заднего прохода прямую кишку промывают 60--80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из воронки через катетер с двойным током. Промывную жидкость собирают в лоток. Из этой жидкости пинцетом собирают гнойные или слизистые нити и наносят их на предметное стекло. Для установления других очагов гонорейной инфекции нужно внимательно осмотреть слепые ходы в области наружного отверстия уретры, клитора, ладьевидной ямки. Наличие здесь гиперемированных пятен подозрительно в отношении гонореи, но достоверным диагноз становится только после лабораторного подтверждения. Для взятия материала из этих ходов пользуются пуговчатым зондом.

Гонорея верхнего отдела половой системы женщины

Восходящей гонореей называют специфическое воспаление внутренних половых органов, расположенных за внутренним зевом матки (тела матки, маточных труб, яичников, тазовой брюшины).

Распространению инфекции способствуют менструация, особенно при несоблюдении гигиенических правил (например, половая жизнь во время менструации), послеродовой и послеабортный периоды, внутри-маточные манипуляции при наличии нераспознанной гонореи нижнего отдела мочеполового аппарата, а также ослабление защитных сил организма в результате переохлаждения, физического перенапряжения и др.

Гонорейный эндометрит. Проникнув в полость матки, гонококки распространяются в ее слизистой оболочке, начинается десквамация эпителия на отдельных участках и гонококки проникают в подэпителиальный слой, в котором происходит лейкоцитарная инфильтрация. При отторжении эндометрия во время менструации самоизлечение не наступает, гонококки инфицируют базальный слой эндометрия и быстро в нем размножаются. Если заражение гонореей происходит во время менструации, то гонококки сразу попадают в базальный слой слизистой оболочки.

Клиническая картина. Острый гонорейный эндометрит сопровождается ознобом, повышением температуры тела, недомоганием, резкими болями внизу живота и гнойными выделениями из матки. Наблюдается нарушение менструального цикла (задержка менструации, ациклические кровотечения)

Обнаруживаются общие симптомы интоксикации:

сухой язык, тахикардия. При гинекологическом исследовании определяются увеличение и размягчение матки, болезненность при ее пальпации, слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения.

Через 3--4 менструальных цикла воспалительные изменения в эндометрии могут ликвидироваться. Реже острый эндометрит переходит в хронический со ' стойким поражением стромы эндо- и миометрия, что проявляется постоянными ноющими болями внизу живота, обильными водянистыми или слизисто-гной-Ными выделениями, альгоменореей, менометроррагией, увеличением и уплотнением матки.

Диагностика. Диагноз основан на описанной клинической картине При обследовании нужно учитывать данные анамнеза, а также наличие очагов инфекции в нижнем отделе мочеполового аппарата. Диагноз подтверждается с помощью лабораторных методов.

Гонорейный сальпингоофорит. Гонорейная инфекция из полости матки обычно распространяется на слизистую оболочку труб каналикулярным путем, а затем переходит на яичник и брюшину.

При гонорейном сальпингите вначале поражается внутренняя (слизистая) оболочка трубы: происходят ее гиперемия, инфильтрация, слущивание эпителия. В просвете трубы появляется гнойный экссудат. Стенки трубы склеиваются и экссудат скапливается в ее просвете, труба приобретает форму реторты, формируется сактосальпинкс (пиосальпинкс). Воспалительный процесс со слизистой оболочки может распространиться на мышечную и серозную оболочки. В этом случае возникают сращения трубы с соседними органами, сужения, перегибы, закрытие просвета.

Исходом гонорейного сальпингоофорита может быть выздоровление. Однако в ряде случаев в трубе возникают резкие структурные изменения и она превращается в мешотчатое образование, состоящее из нескольких замкнутых полостей, наполненных жидким содержимым (гной, серозная жидкость).

Гонорейный оофорГит обычно возникает вскоре после начала сальпингита и в клинической практике говорят о сальпингоофорите.

Гонококк распространяется на яичник из трубы (по протяжению), иногда лимфогенным путем. Инфекция может попасть в фолликул' или желтое тело с формированием там абсцесса, который в ряде случаев распространяется на весь яичник (пиовар).

Клиническая картина. Гонорейный сальпингоофорит в острой стадии протекает бурно, сопровождаясь острыми болями по всему животу, тошнотой и рвотой, вздутием живота, задержкой газов и стула, повышением температуры тела, ознобом.

Выявляются симптомы интоксикации: сухой язык, тахикардия и др. Живот вздут, резко болезнен при пальпации и перкуссии, напряжен в нижних его отделах, резко выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Перкуторно выявляется тимпанит. Такая картина наблюдается в течение 4--5 дней, а затем наступает улучшение.

Переход сальпингоофорита в хроническую форму сопровождается недомоганием, тупыми болями внизу живота, периодически усиливающимися, расстройствами менструального цикла (альгодисменорея, менометроррагия), бесплодием, нарушением функций мочевого пузыря и кишечника.

Хронический сальпингоофорит протекает длительно, с частыми обострениями, связанными с переохлаждением, физическим перенапряжением или сопутствующим заболеванием (например, острые респираторные инфекции). Обострения также могут наступать после абортов, родов. При длительном течении хронического сальпингоофорита с частыми обострениями больные становятся раздражительными, плаксивыми, нарушается сон.

При обострениях хронического сальпингоофорита боли усиливаются, повышается температура тела, возникают признаки интоксикации, особенно при гнойном воспалении. Трудоспособность больных снижена.

Диагностика. Диагноз основан на клинической картине. О гонорейной этиологии заболевания следует думать при наличии данных в анамнезе или объективных признаков воспаления нижнего отдела мочеполового аппарата, при указаниях на частые в прошлом обострения хронического воспаления придатков матки, при двустороннем воспалении труб и яичников.

При гинекологическом исследовании можно выявить признаки уретрита, эндоцервицита. При двуручном влагалищном исследовании в случае острого сальпингоофорита из-за резкой" болезненности и напряжения брюшной стенки трудно пальпировать яичники и трубы. Отмечается нависание заднего и боковых влагалищных сводов. При стихании острых явлений с обеих сторон, определяются увеличенные, отечные, мягковатой консистенции болезненные придатки.

Точно установить этиологию процесса позволяет бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шеечного канала, влагалища.

Гонорейный пельвиоперитонит. Распространяясь по слизистой оболочке трубы, гонококки через фимбриальный ее конец попадают в брюшную полость. При этом в брюшине возникает экссудативный воспалительный процесс.

Разлитой гонорейный перитонит встречается редко, так как при этой этиологии воспаление брюшины протекает с выраженными продуктивными явлениями, быстро образуются спайки внутренних половых органов с сальником, петлями' кишечника, что способствует отграничению процесса.

Клиническая картина. Тазовый гонорейный перитонит протекает бурно и сопровождается метеоризмом, задержкой стула, затруднением при мочеиспускании, высокой температурой тела, ознобом. Однако явления интоксикации бывают выражены в меньшей степени, чем при пельвиоперитоните септической этиологии. Объективно отмечаются тахикардия, сухой язык, живот вздут, напряжен, очень болезнен при перкуссии и пальпации, симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный.

При гинекологическом исследовании могут быть выявлены признаки уретрита, эндоцервицита, нависание влагалищных сводов, смещения шейки матки резко болезненны, матку и ее придатки контурировать не удается.

Острый период заболевания длится около недели и переходит в подострый, который продолжается еще 3--6 нед. На этом фоне может возникнуть повторное обострение. Диагностика процесса гонорейной этиологии основана на данных анамнеза, объективного и лабораторного исследований.

Лабораторная диагностика гонореи

Наиболее распространенными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический, культуральный и серологический. Бактериоскопия мазков из отделяемого половых кокков. При взятии мазков нужно соблюдать технические правила, описанные выше. Учитывая много-очаговость поражения, отделяемое следует брать из уретры, шеечного канала, выводных протоков больших вестибулярных желез и прямой кишки, Кроме того, можно исследовать слизистые нити из мочи. Нередко выявляются атипичные формы гонококков. Однако окончательный диагноз гонореи можно ставить только при обнаружении типичных форм гонококка в мазках, окрашенных по Граму. Поскольку гонорея часто протекает как смешанная инфекция, наличие в выделениях посторонней микрофлоры не указывает на отсутствие гонококков. В сомнительных случаях нужно производить культуральное исследование (посев).

Культуральный метод имеет большое значение в выявлении гонореи. Материал для посевов берут стерильной петлей или пинцетом из уретры, шейки матки ,и выводных протоков больших вестибулярных желез. Перед взятием материала поверхность этих участков следует протереть стерильным ватным тампоном. Взятый из каждого очага материал засевают в пробирки или чашки Петри.

Серологический метод — исследование крови на реакцию Борде — Жангу — не имеет большого значения, так как реакция становится положительной через 3--4 нед от начала заболевания, т. е. в то время, когда при правильной терапии гонорея уже излечивается.

Методы провокации

Провокация при гонорее — искусственное обострение воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков.

Физиологической провокацией является взятие мазков для бактериоскопии в дни менструации.

Повышение секреции при провокации способствует «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов и повышает частоту нахождения их в мазках. Искусственная активизация воспалительного процесса достигается путем биологической, термической и химической провокации.

Биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн микробных тел).

Термическая провокация осуществляется применением индуктотермии с влагалищным электродом или 4--5 грязевых влагалищных тампонов.

Химическая провокация заключается в обработке слизистых оболочек уретры, прямой кишки 1 % раствором, а канала шейки матки 5% раствором нитрата серебра или люголевским раствором на глицерине.

После применения указанных методов берут мазки через 24, 48 и 72 ч.

Лечение гонореи

Терапия гонореи должна быть комплексной и включать как общее влияние на организм, так и местное воздействие на очаги воспаления. Из общих методов применяют антибактериальную терапию, способы, направленные на повышение защитных сил организма, симптоматическое лечение.

В острой стадии свежей гонореи больная подлежит лечению в стационарных условиях, а при обострении хронической гонореи вопрос о госпитализации решается индивидуально. Лечение больной с острой формой гонореи заключается в следующем: 1) постельный режим в течение всего лихорадочного периода; 2) лед на низ живота и гипотермия влагалища в течение 2--5 дней; 3) соблюдение диеты (исключаются алкогольные напитки и острая пища); 4) обильное питье; 5) регулирование деятельности кишечника.

Наиболее эффективны при гонорее пенициллин и другие антибиотики этой группы. В связи с тем что в современных условиях гонорея часто протекает как смешанная инфекция, распространение получили антибиотики широкого спектра действия: тетрациклину, группа левомицетина, антибиотики-аминогликозиды. Антибиотики необходимо- сочетать с сульфаниламидными препаратами и производными нитрофурана, что повышает эффективность лечения.

Пенициллин вводят внутримышечно: вначале 600 000 ЕД, а затем по 300 000 ЕД с интервалом в 3--4 ч. Ампициллин назначают внутрь по 0,5 г через 4 ч. Эритромицин назначают внутрь по 400 000 ЕД 6 раз в сутки; а через 2 дня — 5 раз в сутки. Канамицин применяют внутримышечно по 500 000 ЕД через 12 ч.

Сульфадиметоксин (препарат пролонгированного действия) применяют в первые 2 дня по 1,5 г 3 раза в сутки, а затем по 1 г 3 раза в сутки.

При гонорее нижнего отдела мочеполовых органов и хронической форме восходящей гонореи антибактериальную терапию проводят одновременно с иммунотерапией (гоновакцина, пирогенал, продигиозан), Повышающей защитные силы организма и усиливающей действие антибиотиков.

Гоновакцину вводят внутримышечно начиная с 200 млн микробных тел. -При каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150--200 млн микробных тел (всего 6--8 инъекций с интервалом 2--3 дня). После введения гоновакцины наступают общая, очаговая и местная реакции.

Общая реакция проявляется недомоганием, головной болью, повышением температуры тела, очаговая — болью в областях поражения и усилением выделений, местная — болезненностью в месте инъекция. При восходящей гонорее гоновакцину применяют, если нет значительного повышения»температуры тела.

Противопоказания к иммунотерапии: туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой- системы, тяжелые заболевания печени и почек, поражения ЦНС, лихорадочные состояния, беременность.

В острой стадии восходящей гонореи (при выраженной интоксикации) с целью дезинтоксикации вводят внутривенно капельно гемодез, реополиглюкин, глюкозовитаминные растворы, раствор Рингера — Локка, 4% раствор бикарбоната натрия, препараты калия, применяют переливание крови и ее плазмы.

В комплекс противовоспалительного лечения включают витамины группы. В, С, Р, нистатин, леаорин (для профилактики кандидамикоза), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин).

Из симптоматических средств применяют гемостатические (хлорид кальция, викасол), аналгезирующие (анальгин и др.), седативные, улучшающие сердечную деятельность и др. При остром гонорейном сальпингите и пельвиоперитоните осуществляют указанное выше консервативное лечение, однако при отсутствии выраженного эффекта в течение 12--48 ч, нарастании местных и общих симптомов, невозможности исключить разрыв пиосальпинкса показано оперативное вмешательство.

Местное воздействие на очаги поражения при гонорее нижнего отдела половых органов заключается в следующем. Гонорейный уретрит лечат глубоким промыванием уретры раствором перманганата калия 1:10 000 (для приготовления этого раствора нужно взять 2 мл 5% раствора перманганата калия на 1 л кипяченой воды), затем инстиллируют в уретру 1--2% раствор протаргола в количестве 3--5 мл, после чего больная через 10 мин должна помочиться.

В хронической стадии делают массаж уретры, смазывают ее чистым ихтиолом, 1 % раствором Люголя или 1% раствором нитрата серебра.

Вульвит и бартолинит в острой стадии лечат теплыми (38C) сидячими ванночками из раствора перманганата калия 1:10 000 или настоя ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана воды), которые делают 1--2 раза в день. При формировании абсцесса бартолиновой железы (большая железа преддверия) производится марсупиализация (вскрытие абсцесса). В хронической стадии указанные области обрабатывают 10% раствором Люголя с глицерином.

При эндоцервиците в острой стадии применяют влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола, влагалищные свечи (протаргола 1,5 г, белого сахара 4 г, масла какао 1 г), тампоны с 10% раствором протаргола в глицерине, внутришеечное смазывание 1% раствором Люголя с глицерином, чередуя с 2--3% раствором нитрата серебра.

В хронической стадии делают ванночки с 2% раствором нитрата серебра каждые 3--4 дня. Во влагалище вводят зеркала и вливают раствор; первую его порцию сразу выливают и заменяют свежей. Продолжительность ванночек 5 мин. Во время менструации ванночки, так же как и обработка слизистой оболочки канала шейки матки, не производятся. Проктит в острой стадии лечат микроклизмами с 50 мл 1 % раствора протаргола через день, применяют свечи с белладонной 2 раза в день. В хронической стадии делают микроклизмы с 3% раствором протаргола.

В период местного лечения необходимо еженедельное бактериоскопическое исследование мазков отделяемого из очагов поражения.

Физиотерапию при гонорее начинают проводить по мере купирования острых воспалительных явлений. Физиотерапию рассматривают как средетво мобилизации приспособительных и защитных механизмов организма больной.

Электрофорез йодида калия, хлорида кальция, сульфата цинка, меди способствует рассасыванию воспалительного инфильтрата. УВЧ улучшает кровоток и стимулирует иммунологические процессы, дает болеутоляющий эффект. Ультразвук характеризуется противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяют диатермию, грязелечение, которые регулируют иммунные процессы, оказывают десенсибилизирующее влияние.

Критерии излеченности гонореи

Определение излеченности гонореи очень важно. Об излеченности от гонореи говорят в тех случаях, когда в выделениях отсутствует гонококк и установлено, что женщина не может быть источником заражения. Обследование больной для контроля начинают сразу после окончания лечения.

При тщательном клиническом исследовании мочеполовых органов констатируют исчезновение воспалительного процесса и берут отделяемое из уретры, шеечного канала, больших вестибулярных желез и прямой кишки для бактериоскопии, а по возможности и бактериологического исследования.

При отсутствии возбудителей по данным лабораторного исследования через 7--10 дней после окончания лечения назначают первую комбинированную провокацию — инъекцию гоновакцины (500 млн микробных тел) или гоновакцины с пирогеналом, производят обработку уретры и нижнего отдела прямой кишки 1% раствором Люголя с глицерином, а канала шейки матки — 5% раствором нитрата серебра. Через 24 и 72 ч берут отделяемое из всех очагов для лабораторного исследования. Если при этом гонококков не обнаруживают, следующие мазки берут во время очередной менструации. По окончании ее повторяют комбинированную провокацию с взятием мазков в течение 3 дней.

В течение последующих 2--3 мес делают 2--3 комбинированные провокации и берут мазки во время каждой менструации.

При отсутствии гонококков по данным лабораторного исследования и если выявлен источник заражения, через 3 мес женщину считают практически здоровой. Если источник заражения не выявлен, желательно диспансерное наблюдение за больной в течение 6 мес и ежемесячное серологическое исследование (реакция Вассермана).

Благодаря эффективности терапии антибиотиками в настоящее время излечение наблюдается у 90% больных гонореей при условии проведения полного курса лечения. Как неблагоприятные последствия гонореи могут возникать изменения женских половых органов (спайки, сращения, смещения и др.). Иногда в течение длительного времени остаются цервицит, эрозия шейки матки, обильные слизисто-гнойные выделения. Перечисленные воспалительные процессы могут поддерживаться неспецифической инфекцией. Больные предъявляют жалобы на боли, выделения, бесплодие, снижение трудоспособности.

Лечение указанных постгонорейных изменений должно быть комплексным (аутогемотерапия, экстракт алоэ, физиотерапия, грязелечение).

Гонорея девочек

Инфицирование детей гонореей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего является мать или другие лица, ухаживающие за ребенком. Инфекция может передаваться через постельное белье, игрушки, предметы личной гигиены.

Инкубационный период длится до 3 дней.

В отличие от взрослых первичные очаги гонореи у девочек локализуются чаще всего в вульве и влагалище (вульвит, вагинит). Несколько реже наблюдаются уретрит, проктит и значительно реже бартолинит. Восходящая гонорея v девочек, как правило, не встречается. Свежая гонорея может протекать остро или сразу приобретает торпидное (вялое) течение.

При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия влагалища резко отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища. Из наружного отверстия уретры также имеется гнойное отделяемое.

Девочка жалуется на болезненность при мочеиспускании, особенно при выраженном уретрите.

При вагиноскопии можно обнаружить отечную, гиперемированную слизистую оболочку влагалища. При стихании острых явлений, в хронической стадии отек и гиперемия исчезают, а на поверхности слизистых оболочек появляются множественные зернистые высыпания ярко-красного цвета — гранулезный кольпит, вульвит. В области вульвы могут появляться остроконечные кондиломы.

Диагностика. Диагноз гонореи основывается на данных анамнеза, объективного и лабораторного исследований. Необходимо выяснить, в каких бытовых условиях находится ребенок, не спит ли он в одной постели со взрослыми. Мать и отца ребенка нужно подвергнуть обследованию с елью обнаружения гонорейной инфекции.

Для бактериоскопии у девочки тупой ложечкой берут отделяемое из заднего свода влагалища и уретры. При отсутствии в мазках гонококков необходимо провести химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл раствора Люголя с глицерином или 2% раствора нитрата серебра, в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя с глицерином, а в прямую кишку вводят 2 мл раствора Люголя. Через 24 и 48 ч после провокации из уретры, влагалища и прямой кишки берут отделяемое для мазков, а через 72 ч — для мазков и посева.

Лечение. Лечение проводится в стационаре. Назначаются постельный режим на весь период лечения, антибиотики, общеукрепляющая терапия и местное лечение очагов поражения.

Курсовая доза пенициллина при свежей острой гонорее составляет до 3 000 000 ЕД, а при восходящей гонорее — до 6 000 000 ЕД. Применяют также левомицетин (курсовая доза от 5 до 8 г в зависимости от возраста ребенка).

Местное лечение заключается в применении сидячих ванночек из настоя ромашки (2--3 раза в день по 10--15 мин). При остром вульвите и дерматите применяют прокладки с 5% раствором протаргола. В под-острой и хронической стадиях вагинита промывают влагалище через резиновый катетер раствором перманганата калия и инсталлируют 1--2% раствор протаргола.

При подостром и хроническом уретрите в уретру глазной пипеткой вводят 3--1 капли 2% раствора протаргола, а при проктите — в прямую кишку 10--20 мл раствора протаргола. Критерий излеченности гонореи у детей установить очень важно. Девочки-школьницы по окончании лечения в течение 1 мес находятся в стационаре, где им проводят 2--3 провокации со взятием мазков в течение 3 дней. Первую провокацию делают через 7 дней после окончания антибактериальной терапии.

Если отсутствуют клинические проявления заболевания и возбудитель в мазках при повторных лабораторных исследованиях до и после комбинированных провокаций не обнаруживается, ребенок допускается в детский коллектив.

Девочки школьного возраста после лечения и контрольных провокаций допускаются в школу, но подлежат обследованию в диспансере в течение 3 мес.

Профилактика гонореи

Профилактика основана на диспансерном обследовании населения. Кожно-венерологические диспансеры обнаруживают и санируют источники инфекции, выявляют и обследуют лиц, подозрительных как источник инфекции.

Вызов лиц на обследование осуществляется по почте закрытым письмом или поручается патронажной сестре.

В диспансерах проводят профилактические осмотры работников детских учреждений, предприятий общественного питания и др. Врачебный и средний медицинский персонал проводит беседы, лекции, демонстрации санитарно-просветительных фильмов.

В обязанности женских консультаций входит выявление больных гонореей или подозрительных на это заболевание, сообщение о каждом выявленном случае заболевания венерологическому диспансеру, лечение больных гонореей женщин, сообщение родильному дому о беременных, которые лечились по поводу гонореи. Профилактика гонореи у детей должна начинаться сразу после рождения и заключается в промывании глаз 2% раствором борной кислоты, закапывании в глаза 30% раствора сульфацил-натрия сразу после рождения и через 2 ч.

Дети должны иметь отдельную постель и индивидуальные предметы личной гигиены. Педиатр (а при подозрении на гонорею и венеролог) должен осматривать наружные половые органы девочек, поступающих в детский коллектив.

Персонал детских учреждений проходит осмотр (с обязательной бактериоскопией мазков) венерологом при поступлении на работу, каждые 3 мес, а также при выявлении в этом учреждении случая заболевания гонореей сотрудника или ребенка.