Ретенционные кисты и эндометриоз

Ретенционные кисты относятся к опухолевидным образованиям женских половых органов (рис. 31). Киста представляет собой полость, заполненную жидким содержимым, и возникает в результате задержки или избыточной секреции жидкости. Кисты увеличиваются за счет накопления жидкости и могут встречаться во всех отделах половой системы женщины: вульве, влагалище, шейке матки, яичнике, широкой связке. Наиболее часто кисты локализуются в яичнике и надъяичниковом придатке (параовари-альная киста). В яичниках различают фолликулярные кисты, кисты желтого тела, текалютеиновые кисты.

Фолликулярная киста возникает из атрезирующе-гося или персистирующего фолликула, чаще всего вследствие перенесенного воспалительного процесса. Фолликулярная киста в диаметре не превышает 10-- 12 см, тонкостенная, с жидким прозрачным содержимым соломенного или оранжевого цвета, подвижная, мягкоэластической консистенции. На одном из полюсов кисты может оставаться неизмененная и распластанная по капсуле яичниковая ткань. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, блестящая.

Степка фолликулярной кисты чаще всего состоит из соединительной ткани, не имеет внутренней эпителиальной выстилки или выстлана однорядным кубическим эпителием. Киста желтого тела встречается реже фолликулярной кисты, возникает также вследствие перенесенного воспалительного процесса. Макро- и микроскопически сходна с фолликулярной кистой.

Параовариальная киста (киста надъяичникового придатка) возникает вследствие задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка, расположенного между яичником и трубой в широкой маточной связке. Параовариальная киста ввиду внутрисвязочного расположения имеет две капсулы: одну собственную и другую в виде листков широкой маточной связки с перекрещивающимся сосудистым рисунком (этим она отличается от других ретенцион-ных образований) (рис. 32). Размеры кисты могут достигать 20 см в диаметре. Она тонкостенная, ограниченно подвижная. Рядом, как правило, определяются неизмененный яичник и маточная труба, распластанная по поверхности кисты. Внутренняя поверхность кисты гладкая, блестящая, покрыта цилиндрическим или плоским эпителием.

К ретенционным кистам яичников принято относить также текалютеиновые кисты вследствие их способности самостоятельно рассасываться в результате лечения основного заболевания — пузырного заноса или хорионэпителиомы матки, при которых они возникают и проявлением которых служат.

Клиническая картина. Ретенционные кисты яичника часто протекают бессимптомно, и только в случае осложненного течения при перекруте ножки кисты и нарушении питания ее капсулы, разрыве капсулы может быть выражена клиника острого живота.

Диагностика. Как правило, диагностика сводится к обнаружению при двуручном влагалищном исследовании слева или справа от матки образования размером не более 10--12 см мягкоэластической консистенции, подвижного, малоболезненного. Ретенционные кисты чаще встречаются у женщин молодого возраста. Диагноз ретенционной кисты яичника у пожилых женщин следует ставить с осторожностью, после исключения истинной опухоли яичника.

При дифференциальной , диагностике следует отличать кисты яичников от\истинных опухолей яичников, а также миомы матки (субсерозные узлы), а также от тубоовариальных образований воспалительного характера и экстрагенитальных опухолей.

Для уточнения диагноза можно прибегать к лапароскопии, при которой ретенционная киста определяется в виде тонкостенного образования; видны также неизмененный участок яичника (чаще в области его ворот) и маточная труба.

Лечение. Ретенционные кисты небольших размеров могут рассасываться под влиянием противовоспалительной терапии, которую следует проводить в течение не более 4--6 нед. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство (резекция яичника, а при показаниях — удаление его). При наличии параовариальной кисты операция заключается в ее вылущивании после рассечения листка широкой маточной связки с оставлением яичника и маточной трубы.

Профилактика возникновения ретенционных кист яичника сложна и должна заключаться в своевременном и полноценном лечении острых воспалительных процессов внутренних половых органов. Вследствие возможной связи ретенционных кист с нарушениями гормональной функции яичников профилактика возникновения кист должна включать изучение и коррекцию нарушенных гормональных взаимоотношений в организме больных.

При установлении диагноза кисты яичника больная должна находиться под диспансерным наблюдением. Современные диагностика и лечение ретенционных кист в конечном итоге являются профилактикой рака яичников, так как у каждой четвертой больной с диагнозом «ретенционная киста» выявляется истинная опухоль яичника.

Эндометриоз

Эндометриоз, как и миома, относится к группе гормонально-зависимых заболеваний и розникает, как правило, на измененном гормональном фоне. Данный факт, а также сходство симптоматики с миомой нередко заставляют дифференцировать эти два заболевания. Сведения об эндометриозе излагаются в данной главе, поскольку эндометриоз может локализоваться не только в матке, но и в других органах.

Эндометриоз — гетеротопия эндометрия, т. е. заболевание, при котором вне полости матки образуются включения, по строению и функции напоминающие слизистую оболочку матки. По локализации различают эндометриоз генитальный (внутренний и наружный) и экстрагенитальный. О внутреннем эндометриозе (аденомиоз) говорят при локализации включений в толще мышечной стенки матки (рис. 33), а о наружном — при расположении включений в трубах, яичниках, тазовой брюшине, ректовагинальной перегородке. К экстрагенитальной локализации относят эндометриоз послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря, конъюнктивы глаза и т. д.

Очаги эндометриоза представляют собой мелкие изолированные гнезда, выстланные тканью, сходной с эндометрием, и содержащие темную коричневую жидкость (видоизмененная кровь). Отличительной особенностью эндометриоза являются циклические превращения этих включений, синхронные циклическим изменениям слизистой оболочки матки.

Матка с включениями эндометриоза увеличивается в размерах за счет утолщения ее стенки, причем характерны циклические изменения величины матки: перед менструацией она увеличивается, а по окончании ее становится несколько меньше.

При локализации эндометриоза в яичниках отдельные гнезда сливаются, образуя кистозные полости, наполненные жидким коричневым содержимым. Отдельные кисты могут разрываться, содержимое изливается в брюшную полость. В результате этого образуется обширный спаечный процесс между яичниками, трубами, маткой, кишечником, сальником, формируются, конгломераты, объединяющие спайками несколько органов.

Эндометриоз шейки матки при осмотре с помощью зеркал обнаруживается в виде «глазков» синего цвета, из , которых периодически (перед менструацией и после нее) выделяется темная кровь.

Клиническая картина. Эндометриоз проявляется циклически. Основные жалобы больных — боли и кровотечения. Боли обычно возникают перед началом менструации, сопутствуют ей и проходят после ее окончания. Кровотечения носят характер гиперпо-лименореи и скудных мажущихся выделений в пред-и постменструальный период.

Из объективных симптомов следует отметить наличие «глазков» на шейке матки, увеличение матки, происходящее циклически, образование конгломератов тугоэластической консистенции в области придатков или позади шейки матки. При прорастании эндо-метриоза в прямую кишку или мочевой пузырь возможно появление крови в моче и кале, обычно совпадающее с менструацией.

Диагностика. Диагноз эндометриоза основан на описанной симптоматике, выявляемой с помощью анамнеза и объективного исследования. Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки, нарушением функции яичников, полипозом эндометрия.

Из дополнительных методов исследования уточнить диагноз эндометриоза помогают кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистеросальпингография, гистероскопия. На снимке матки видны тени за контуром ее полости (так называемые законтурные тени) — это контрастное вещество заполнило гнезда, сообщающиеся с полостью матки. При гистероскопии видно выделение темной крови из ходов в стенке матки. Эти два метода исследования наряду с зондированием матки позволяют исключить наличие субмукозной миомы, которую следует отличать от внутреннего эндометриоза.

Следует дифференцировать эндометриоз яичников и маточных труб и опухоль яичника с помощью лапароскопии. При наличии ациклических кровотечений независимо от локализации эндометриоза необходимо произвести раздельное диагностическое выскабливание для исключения рака эндометрия.

При выделении крови с мочой и калом необходимо исследовать кишку (ректороманоскопия) и мочевой пузырь (цистоскопия), чтобы исключить опухоли.

Лечение. Терапия может быть как консервативной, так и оперативной. Выбор метода зависит от выраженности клинической симптоматики, возраста больной и сопутствующих заболеваний. Предпочтение отдают консервативной терапии, которая может быть симптоматической (обезболивающие, кровоостанавливающие средства) и гормональной. Из гормональных препаратов применяют синтетические прогестины (нон-овлон, бисекурин), чистые гестагены (норколут, ок-сипрогестерона капронат).

Показания к хирургическому вмешательству: невозможность исключить опухоль яичника, неэффективность или непереносимость гормонотерапии, соче- тание эндометриоза с миомой матки. Операция состоит в резекции яичника или в удалении придатков матки, экстирпации матки. Объем вмешательства зависит от распространенности эндометриоза, возраста больной и состояния других отделов половой системы женщины.

После нерадикальных операций (в молодом возра-' сте) рекомендуется гормональное лечение в сочетании с рассасывающей терапией (лидаза, стекловидное тело) и физиотерапией (лекарственный электрофорез).

Кисты вульвы и влагалища

В области вульвы кисты могут формироваться из большой вестибулярной железы в результате воспаления и закупорки ее выводного протока. Консистенция кисты эластическая, поверхность гладкая, пальпация безболезненна. Больная жалуется на неловкость при ходьбе.

Лечение оперативное (вылущивание кисты).

Кисты влагалища чаще всего локализуются в верхней части боковой стенки. Размеры их невелики, консистенция эластическая. Болезненные симптомы могут отсутствовать, кисты выявляются случайно.

Лечение оперативное при значительных размерах кисты.