Миома матки

Миома матки — доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани. Причины возникновения миомы матки окончательно неизвестны. Установлено, что они возникают в результате дисгормональной гиперплазии мышечной ткани, так как нередко сочетаются с гормональными расстройствами, а именно с нарушением баланса половых гормонов. Как правило, миома матки возникает в репродуктивном периоде, чаще всего после 30 лет. Однако в этот период йожет протекать без ярко выраженных проявлений, имеет небольшие размеры и обнаруживав ется при профилактических осмотрах. При наступлении переходного периода, когда происходит возрастная перестройка гормональной функции яичников, как правило, рост миомы матки ускоряется, нередко становятся более выраженными ее симптомы. С наступлением менопаузы и угасанием функции яичников миомы матки перестают расти, а иногда и полностью рассасываются. Все сказанное подтверждает гормональную зависимость этой опухоли.

Морфологически миома матки представляет робой отдельные узлы, заключенные в капсулу, представленную миометрием. Величина их различна — от нескольких миллиметров до 20-^-30 см в диаметре. Каждый узел состоит из элементов мышечной и соединительной ткани, количественное соотношение которых зависит от глубины расположения узла в стенке матки.

Миоматозные узлы первично образуются в толще мышечного слоя (межмышечные, интерстициальные узлы). Растут узлы миомы иногда преимущественно в сто- j рану слизистой оболоч- #й ки матки (поделизиетые> )'-Ь или субмукозные, узлы). Это узлы мягкой -V консистенции, содержат '' больше мышечных элементов, могут незначительно выступать в полость матки, а иногда заполняют ее всю, растягивая стенки матки. €о стороны полости матки узлы покрыты : i только ее слизистой обо- I лочкой, а со стенкой мат- 'Щ ки бывают связаны толь- % ко ножкой или имеют широкое основание. Если узел растет преимущественно в . сторону г Миома шейки и тела матки.

Множественная миома матки с субмукозвым и интерстн циалънъш .расположением .делоь. брюшинного покрова матки, формируется подбрю-шинный (субсерозный) узел, связанный с маткой тон-. кой ножкой или широким основанием. Эти узлы содержат больше фиброзной ткани, консистенция их плотная. Узел, растущий равномерно во все стороны, остается интерстициальным.

Узлы миомы могут локализоваться в разных отделах матки: в дне, теле, перешейке и шейке (шеечная — миома) (рис. 34).

Перешеечные узлы располагаются нередко сбоку от матки, растут в сторону широкой связки, располагаясь между ее листками — межсвязочная (интралигамен-тарная) миома. Единичными узлы миомы матки бывают редко, чаще их много (от 2--3 до 20 и более). Все они имеют разную величину, консистенцию и локализацию, резко деформируют матку: она становится неровной, бугристой и увеличенной в размерах (множественная миома Матки) (рис. 35)

. Полость матки -при миоме также деформируется, особенно подслизистыми и интерстициальными, узлами. Исключение составляют единичные подбрюшинные узлы» при которых полость матки может не изменяться. При интерстицйальных узлах полость заполняется узлом, становится как бы тесной, уменьшенной в размерах. Миомы матки частб сопровождаются гиперплази- • ями эндометрия вследствие гормональных нарушений.

Яичники при этом могут подвергаться мелкокистозным изменениям. ;

Клиническая картина. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на кровотечения, боли, нарушение функций соседних органов, иногда бели и бесплодие. Кровотечения при миоме матки чаще бывают циклическими (меноррагии), менструации удлиняются (более 7 дней) и усиливаются. Причинами _этого могут быть нарушение сократительной способности матки, увеличение «менструирующей» поверхности слизистой оболочки, гиперплазия эндометрия, а также изменения свертываемости крови (особенно местные, В области матки). Меноррагии характерны для подслизистой и интерстиццальной локализации узлов. Кровотечения могут носить и ациклический харак тер (метроррагйя). Это наблюдается при подслизистых узлах в связи с некрозом слизистой оболочки, особен но на нижнем полюсе опухоли, прилегающем к внут реннему зеву шейки матки. Кроме того, метроррагии при миоме могут быть следствием сопутствующих па тологических процессов в слизистой оболочке матки (полйпоз, гиперплазия, рак). В этом случае кровоте чение не является симптомом миомы. При наличии ациклических кровянистых выделений показано раз дельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Для субсерозной миомы матки кровотечения не характерны.

Кровотечения при миоме матки бывают длительными, на их фоне — может возникнуть малокровие, связанное с постоянными ежемесячными кровотечениями. Эти больные предъявляют жалобы на недомогание, снижение работоспособности, общую слабость, головные боли, головокружения, одышку, сердцебиение, отеки, особенно во время менструации. Боли при миоме матки могут возникать в связи со сдавлением интралигаменгарным-и и шеечными узлами нервных сплетений, с рождающимся подслизистым узлом или некрозом опухоли. При рождающейся подслизистой миоме происходят сокращения матки, что сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Вначале боли появляются только во время менструации, а затем не прекращаются и в межменструальный период. Боли, связанные со сдавливанием или некрозом, носят постоянный характер и постепенно усиливаются. При некрозе опухоли может возникнуть перитонит и боли распространяются уже по всему животу. Нарушение функции, соседних органов связано с их сдавливанием, изменением нормального положения при больших миомах матки, при низкой локализации узлов (шейка, перешеек матки). Мочеиспускание может быть учащено, а иногда возникает его задержка. При сдавливании мочеточника интрадигаментарны-ми узлами нарушается отток мочи из почечной лоханки, что сопровождается болями в области поясницы.

Позадишеечная Опухоль может быть причиной запоров, а при больших размерах опухоли и ее ущемлении в малом тазу может возникнуть непроходимость кишечника. Бели редко наблюдаются ори миоме, однако могут быть жидкие, водянистые при субмукозных узлах.

Бесплодие при миоме может быть обусловлено гормональными расстройствами и сдавлением труб .в области углов матки. Однако нередко у больных с миомой матки наступает беременность, что создает дополнительные трудности При диагностике и лечении.

Нередко наблюдаются случаи так называемого бессимптомного течения миомы (отсутствие жалоб).

К объективным симптомам миомы матки следует отнести увеличение матки, уплотнение ее, бугристость, деформацию, удлинение полости матки и изменение рельефа, а также симптомы анемии (бледность кожных покровов, тахикардия), интоксикации и перитонита при некрозе опухоли. Величину матки при миоме чаще всего сравнивают с размерами матки при беременности.

Диагностика. Для распознавания миомы матки важны характерные жалобы, сведения о семейной предрасположенности к миоменарушения менструаль- ной функции в стадии ее становления ив период половой зрелости, осложненные роды и аборты, бесплодие, гинекологические заболевания (воспаление, дисфункция яичников) При общем Объективном исследовании обращают внимание на бледность, иногда желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отеки ног," одышку, сердцебиение (сопутствующая анемия). В общем анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина сразу после менструаций. При хронической анемии определяются глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, систолический шум.

При больших размерах миомы, можно обнаружить увеличение живота, пальпировать плотную бугристую опухоль, которая нижним полюсом уходит в малый таз. При гинекологическом исследовании матка увеличена, плотная, бугристая, неправильной формы, мало-болезненная или безболезненная.

О ело жнения миомы наиболее часто возникают при подслизистых и подбрюшйнных узлах. Для рож дающейся подслизистой лиомы характерны схваткооб разные боли и Кровотечение, а при некрозе узла-- повышение температуры тела и гнилостные выделения из влагалища. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают шейку матки с растянутым наружным зевом, в котором виден нижний полюс опухоли ярко-красного (эндометрий) или серого (при некрозе узла) цвета. Иногда, шейка матки недоступна для осмотра, а всю полость влагалища занимает опухоль.

Выделения могут быть Обильными кровянистыми или гноевидными с резким запахом.

При двуручном исследовании определяют мягковатую опухоль,, которую со всех сторон охватывает ободок шейки матки с истонченными краями; ножка опухоли-при этом уходит в полость матки. Тело матки может быть нормальной величины (если узел один) или увеличенным, бугристым (при множественной миоме). При длительном течении могут возникнуть инфицирование узла, воспаление матки, тазовой брюшины, сепсис.

Перекручивание ножки субсерозного узла миомы матки может возникнуть внезапно, что ведет к нарушеyо ее кровоснабжения и некрозу. Некрозу могут подвергаться и узлы на широком оснований, а также интерстициальные узлы в связи с образованием тромбов в кровеносных сосудах, идущих к капсуле узла.

Некроз узла сопровождается сильными постоянными нарастающими болями, признаками интоксика-. ции (повышение температуры тела, тахикардия, сухой обложенный язык), симптомами перитонита (напряжение и болезненность брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника и др.).

Редко возможно злокачественное перерождение миомы (саркома матки). Этот диагноз необходимо исключать при быстром увеличении опухоли, роете ее в постменопаузе, при анемии (без кровотечений), при беспричинном недомогании.

Необходимо дифференцировать миому и опухоль яичника, беременность, тубоовариальное воспалительное образование, рак шейки матки (при рождающейся подслизистой миоме), кроме того, экстра-генитальные заболевании.

Отличие миомы матки от опухоли яичника заключается в том, что при миоме опухоль является как бы продолжением шейки матки, имеет более плотную консистенцию, длина матки (при зондировании) увеличена, а смещения опухоли передаются на шейку матки (при пробе с пулевыми щипцами).

Отличие миомы от беременности состоит в том, что беременная матка более мягкая, имеет овоидную форму, шейка матки и влагалище цианотичны, могут определяться части плода или прослушиваться шевеление и сердцебиение. В неясных случаях помогает уточнить диагноз содержание хорионическоГо гонадо-тропияа (ХГ) в моче, ультразвуковое исследование. Для тубоовариальных воспалительных- образований в отличие от миомы характерны следующие признаки: при двуручном исследовании придатки матки неподвижны, болезненны, имеют неоднородную консистенцию.

При диагностике миомы матки может возникнуть необходимость уточнить локализацию узлов, состояние шейки матки, эндометрия, яичников. Для этого используются специальные дополнительные методы: зондирование матки или гистеросальпйнгография (выявление субмукозных узлов), ультразвуковое исследование, лапароскопия (уточнение состояния яич- ников, наличие субеерозных узлов), кольпоскопия, биопсия, цитологическое исследование (определение состояния шейки матки), раздельное диагностическое выскабливание эндометрия.

Лечение Терапия миомы матки зависит от выраженности симптоматики, сопутствующих гинекологических и экстрагейитальных заболеваний, а также от возраста больной. Она может быть оперативной и консервативной.

Показания к (Оперативному вмешательству: а) ме-норрагйи, приводящие к анемии; б) быстрый рост опухоли, особенно в переходный период ив постменопаузе; в) большие размеры Миомы (более 14 нед беременности); г) резко выраженный болевой синдром; д) злокачественное перерождение (или подозрение на него); е) осложнения (рождающийся узел, некроз узла); ж) субмукозная миома матки; з) выраженное нарушение функций соседних органов.

Операции при миоме можно разделить на ради- ^ кальные и консервативные. Из радикальных применяют надвлагалищную ампутацию матки или экстир-пацию её (при^ сопутствующей патологии шейки, шеечной миоме).

Консервативные вмешательства заключаются в вылущивании миоматозных узлов и производятся с Целью сохранения менструальной и детородной функций. Эти операции производятся влагалищным доступом при рождающейся миоме) или путем чревосечения у молодых женщин (до 40 дет) при небольшом ; количестве узлов. Консервативное лечение проводят при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Из методов консервативного лечения можно выделить симптоматическую терапию и лечение, направленное на нормализацию гормональной функции яичников.

При склонности к усилению и удлинению менструаций показаны гемостатическая терапия, средства, сокращающие матку, антианемическая терапия. При болях применяют спазмолитические, анальгетические средства.

Гормонотерапия (прогестерон, норколут, андроге-ны) проводится под контролем тестов функциональной диагностики. Назначают диетотерапию (овощные и фруктовые соки — картофельный, сливовый), витами-- нотерапию (витамины А, группы В, С, Е), бальнеологическое лечение (йодобромные, радоновые ванны). Женщины, у которых диагностирована миома матки, подлежат диспансерному наблюдению в женской консультации с.обязательным осмотром 4 раза в год. Такое активное Наблюдение позволяет своевременно выявлять показания к оперативному вмешательству.