Повреждения матки (шейки и тела)

Повреждения (разрывы) шейки матки чаще возникают во время родов, однако шейка матки может быть повреждена и во время искусственного аборта. Повреждение матки (перфорация) чаще всего происходит при искусственном аборте и может быть произведено расширителем, зондом, кюреткой, аборт-цангом или трубкой вакуум-экскохлеатора (рис. 49).

Клиническая картина и диагностика. Разрыв шейки матки сопровождается кровотечением. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Прободение матки может сопровождаться болью, шоком, внутренним кровотечением. Основной симптом — ощущение провал ивания инструмента, т. е. проникновение его на глубину, превышающую длину полости матки, установленную при зондировании. Диагноз уточняется зондированием полости матки.

Лечение. Хирургическое. На разрыв шейки матки накладывают отдельные кетгутовые швы.

При повреждении матки показаны чревосечение, ревизии всех органов брюшной полости и зашивание раны матки, а иногда и удаление матки, если повреждения слишком обширные. При перфорации матки зондом в самом начале аборта при удовлетворительном состоянии больной и отсутствии симптомов внутреннего кровотечения возможно консервативное лечение, а при ухудшении состояния показаны экстренная лапаротомия и ушивание перфорационного отверстия.

Прободение матки, произведенное в другом лечебном учреждении или при внебольничном вмешательстве, всегда является показанием к проведению чревосечения.

свищи

Свищ — стойкое патологическое сообщение, чаще в виде узкого канала. Свищи, сообщающиеся с половой системой женщины, делятся на мочеполовые и кишечно-половые (рис. 50). Среди мочеполовых свищей различают уретровлагалищные, пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные.

Кишечно-половые свищи чаще всего образуются между половыми органами и прямой кишкой, однако в образовании их могут участвовать и другие отделы толстого и тонкого кишечника.

Причины свищей: 1) родовая травма (при патологических родах); 2) операционная травма (при акушерских и гинекологических операциях); 3) осложнения воспалительных процессов придатков (прорыв гнойников); 4) злокачественные опухоли с распадом; 5) лучевые повреждения соседних органов; 6) травма (не связанная с родами или операцией). В акушерской практике причиной образования свищей служит длительное стояние головки в одной плоскости таза и прижатие мягких тканей к костям таза, что может произойти при узком тазе, крупном плоде, слабости родовой деятельности. Акушерские операции (наложение щипцов, эмбриотомия, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец) могут сопровождаться обширными разрывами мягких тканей и соседних органов с последующим формированием свищей. Возникающие при этом повреждения иногда могут оставаться незамеченными, а в ряде случаев даже при устранении повреждения полного заживления не наступает.

При прорыве пиосальпинкса в кишечник или мочевой пузырь может наступить опорожнение гнойника и купирование явлений острого воспаления, однако после этого может сформироваться свищ между маточной трубой и кишечником или мочевым пузырем. При злокачественных опухолях свищи возникают вследствие распространения процесса на соседние органы и в результате распада опухоли.

Клиническая картина. Клиника свищей зависит от их локализации. Наиболее характерными симптомами являются непроизвольное выделение мочи, кала или отхождение газов через влагалище. Длительно существующие свищи вызывают раздражение, зуд и боли в области наружных половых органов. Осложнением свища может быть восходящая инфекция мочевых путей, а также матки, влагалища, придатков матки. Постоянные гнилостные выделения, истечение мочи, кала и газов угнетают больную, лишают ее трудоспособности. Нередко при свищах нарушается менструальная функция.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, анамнестических данных, а также результатов осмотра наружных половых органов и влагалища. Для уточнения локализации свища применяют дополнительные методы исследования: цистоскопию, цистографию, экскреторную урогра-фию, фистулографию (введение контрастного вещества в свищевой ход).

Профилактика. Поскольку наиболее часто свищи бывают следствием родовой травмы, среди профилактических мер наиболее важным является рациональное ведение родов, оказание в родах правильной акушерской помощи, что непосредственно связано с проблемой подготовки квалифицированных средних медицинских работников. Профилактика послеоперационных свищей сводится к бережному обращению с тканями, правильной оценке анатомических взаимоотношений органов во время операции. Профилактика свищей при злокачественных опухолях состоит в предупреждении и раннем выявлении опухолей.

Лечение. При кишечно-половых и мочеполовых свищах лечение представляет сложную проблему.

При острой травме соседних органов в родах или при гинекологических операциях требуется немедленное восстановление их целости. Если свищ сформировался, предпринимают попытки консервативного его заживления (свищи небольших размеров могут заживать самопроизвольно). При мочеполовых свищах вводят в уретру постоянный катетер (положение больной в постели при этом должно быть на животе или на спине в зависимости от локализации свища), к месту повреждения подводят тампоны с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией.

При раздражении наружных половых органов рекомендуются сидячие теплые ванночки с отваром ромашки или раствором перманганата калия 1:10 000. Такое ведение больных способствует заживлению свища и купированию воспалительной реакции в окружающих тканях.

Свищ можно устранить также хирургическим путем. Операции по поводу свищей сложны. Подготовка больной к операции заключается в соблюдении диеты (исключается острая пища), обильном питье, тщательном уходе за наружными половыми органами, спринцевании влагалища дезинфицирующими растворами, проведении антибактериальной терапии. Устраняют свищевые ходы путем расщепления и послойного зашивания тканей. В обеспечении успеха операции очень важен послеоперационный уход. Необходим постоянный контроль за функционированием катетера. Если он засоряется солями или сгустками крови, его нужно промыть или заменить. Режим постельный, диета щадящая (только жидкая пища) в течение 5--7 дней. Одновременно должен осуществляться общий уход (за полостью рта, кожей и т. д.).

Если свищ возник на почве прорыва гнойника маточной трубы или яичника, показано оперативное вмешательство (удаление очага инфекции). При туберкулезной этиологии свища проводят специфическое противотуберкулезное лечение, после чего решается вопрос об операции.

Свищи, возникшие в результате распада опухолей или лучевой терапии, подлежат симптоматическому лечению (дезинфицирующие растворы, введение тампонов с антисептическими эмульсиями и мазями).