База знаний — все статьи, монографии

Хирургические методы лечения гинекологических больных

Гинекология

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Хирургические методы занимают большое место в лечении гинекологических больных. Велики роль и участие среднего медицинского персонала в процессе подготовки и проведения операции.

Операционный блок

Гинекологическое отделение, предназначенное для хирургического лечения, имеет операционный блок, в состав которого входят подготовительная, стерилиза-ционная, материальная, предоперационная и операционная, а также палата интенсивной терапии (послеоперационная) .

Предоперационная предназначается для подготовки медицинского персонала к операции (мытье рук операционной сестрой, хирургом и его помощниками), а также для мытья загрязненных инструментов. В этой комнате имеются раковины с кранами горячей и холодной воды со смесителем, над раковиной зеркало, а также вешалка с клеенчатыми фартуками, шкаф для матерчатых бахил, которые надеваются поверх обуви всеми входящими в операционную. На отдельном столике находятся кастрюля с простерилизован-ными щетками, корнцанг для взятия щеток, бикс со стерильными салфетками, ножницы для ногтей, мыло. Здесь стоят эмалированные тазы для мытья рук (на специальных подставках). На стене висят песочные часы.

Подготовительная предназначена для подготовки больной к операции и обезболиванию.

Стерилизационная служит для стерилизации операционного белья, мягкого материала, перчаток и инструментов.

Материальная предназначена для хранения инструментов, марли, белья и должна быть изолирована от остальных помещений операционного блока. В операционном блоке желательно иметь две операционные, одну из них для гнойных операций. Основные требования к операционной — возможность поддержания надлежащей асептики и антисептики, хорошее оснащение, отопление и вентиляция.

Стены в операционной окрашивают масляной краской или покрывают плиткой, на потолок накладывают масляную краску, а пол застилают метлахской плиткой. Пол в операционной моют после каждого операционного дня и протирают влажной тряпкой после каждой операции. Генеральная уборка (мытье стен, пола и потолка) производится не реже 1 раза в неделю. После гнойной операции необходима дезинфекция. При уборке операционной подвергают очистке все находящиеся в ней предметы: операционный стол, столик операционной сестры, наркозный аппарат, столик анестезиолога, табуретки, лампы и др. Периодически производят обеззараживание помещения с помощью кварцевой лампы. Очень важно добиться хорошего освещения, для чего используют бестеневую лампу, висящую над операционным столом, и передвижной рефлектор, который является дополнительным источником света при влагалищных операциях.

Операционные оснащаются устройством для централизованной подачи кислорода.

Температура воздуха в операционной должна быть 20--25C. Оптимальные условия обеспечиваются установкой для кондиционирования воздуха. При отсутствии ее необходима установка для вентиляции воздуха.

Врачи и медицинские сестры перед операцией надевают чистую хлопчатобумажную одежду и сменную обувь. Медицинский персонал должен знать следующие правила. Не разрешается: 1) входить в операционную лицам с катаром верхних дыхательных путей; 2) входить в шерстяной одежде и без бахил; 3) вносить посторонние предметы (тетради, книги и др.); 4) разговаривать на посторонние темы и ходить с места на место. При нарушении этих правил операционная сестра в корректной форме имеет право сделать замечание.

По окончании операций и уборки операционную закрывают на ключ.

Подготовка инструментов производится методами, принятыми в хирургии. Поскольку гинекологические операции осуществляются брюшносте-ночным либо влагалищным доступом, необходимо иметь отдельные наборы для этих видов операций.

Кргоме того, часто производятся так называемые малые гинекологические операции: искусственный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Для каждого из этих вмешательств также должны быть наборы инструментов.

Для рассечения тканей применяют скальпели и ножницы (прямые и изогнутые) разной длины, для захватывания тканей — пинцеты (анатомические и хирургические, длинные и короткие), пулевые щипцы, щипцы Мюзо, окончание щипцы, для остановки кровотечения — зажимы Бильрот, Кохера и Микулича

(рис. 58--60). Имеются также различные ранорасши-рители и крюки. Для осушения операционного поля пользуются марлевыми тампонами на корнцангах (тупфер). Для зашивания используют изогнутые колющие и режущие иглы различных размеров с иглодержателями.

В наборе должны быть также кишечные зажимы (2), шприцы и иглы к ним, металлические катетеры, наконечник с трубкой для электроотсоса, маточный зонд. В наборах для чревосечения должно быть постоянное число инструментов, которое обязана точно знать операционная сестра. При необходимости добавления во время операции к набору кровоостанавливающих зажимов берут их десятками. Все это облегчает контроль наличия инструментов при зашивании раны брюшной полости. В наборы влагалищных операций входят также влагалищные зеркала и подъемники. Для диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки применяют зеркала, пулевые щипцы, расширители Гегара, маточный зонд, кюретки. Стерилизация инструментов производится непосредственно перед операцией кипячением в 1% водном растворе гидрокарбоната натрия (что предохраняет от ржавчины) в течение 12--15 мин. Разъемные инструменты кипятят в разомкнутом виде. Стерилизация возможна автоклавированием Шприцы и иглы кипятят в дистиллированной воде. Режущие инструменты не кипятят, а стерилизуют в течение 30 мин в 96% спирте.

Для экстренных операций должны быть подготовлены простерилизованные наборы инструментов, за- вернутые в стерильную простыню с маркировкой (название набора и дата серилизации). Длительность хранения стерильного набора — 24--48 ч. После операции инструменты моют щеткой в мыльной воде, вытирают насухо и хранят в специальном шкафу, на стенке которого должен быть список готовых наборов с указанием количества.

Операционное белье, материал и перчатки стерилизуют в автоклаве, в металлических биксах в течение 30--45 мин при давлении около 1 атм. Для операции готовят простыни, полупростыни, маски, полотенца, марлевые салфетки (10Х10 см и 20X50 см), марлевые шарики. Салфетки складывают пачками по 10 штук и укладывают в бикс. Резиновые перчатки, сухие и чистые, пересыпают с обеих сторон тальком, заворачивают попарно, складывают в бикс и стерилизуют в автоклаве. Заготовка и стерилизация шовного материала производятся следующим образом. В гинекологической практике используют шелк, капрон, кетгут, лавсан, стерильность которых имеет большое значение для исхода операции. Шелк моют в теплой воде с мылом, высушивают и наматывают чистыми руками на предметные стекла. Затем его стерилизуют в автоклаве в течение 15 мин под давлением 2 атм, после чего погружают в банки с 96% этиловым спиртом, где и хранят. Лавсан и капрон стерилизуют кипячением.

Стерилизация кетгута намного сложнее. Чаще всего его стерилизуют в спиртовом люголевском растворе. Один из способов стерилизации: а) сухие нити кетгута длиной 1 м сворачивают в колечки и заливают эфиром на 12--24 ч; б) эфир сливают и заливают кетгут на 8--10 сут спиртовым люголевским раствором (спирта 96% 1000 мл, йодида калия 10 г, йода 10 г); в) кетгут повторно заливают свежим раствором того же состава еще на 8--10 сут; г) на 16--20-е сутки стерилизации кетгут подвергают бактериологическому контролю (посевы). После благоприятного заключения лаборатории кетгут выдают в операционную. Кетгут хранят в люголевском растворе, который меняют каждые 7--10 сут. Заготовка кетгута — очень ответственное дело, которое возлагается на операционную сестру под контролем старшей операционной сестры. Готовят кетгут к стерилизации в операционной. Сестра моет руки и одевается, как перед операцией. Кетгут хранят в стеклянных банках с притертой пробкой в отдельном темном запертом шкафу. Уровень раствора должен быть на 3--5 см выше уровня кетгута. Каждая банка кетгута подвергается обязательному бактериологическому контролю. На банку с кетгутом, допущенную к употреблению, наклеивают этикетку, на которой проставляют номер кетгута, дату начала и конца стерилизации, дату и номер бактериологического исследования.

Учет заготовки и стерилизации шовного материала, результаты бактериологического контроля ведут в специальном журнале, хранящемся у старшей сестры операционного блока. В настоящее время пользуются также шовным материалом, расфасованным в стеклянные ампулы в стерильном виде. Такой материал готов к употреблению. Подготовка рук хирурга и операционной сестры производится различными способами. Независимо от способа подготовка рук должна быть очень тщательной. Для мытья рук перед операцией пользуются чаще всего методом Спасокукоцкого — Кочергина. При этом способе вначале моют руки до локтей теплой водой с мылом (с помощью щетки или марлевой салфеткой), а затем последовательно в двух тазах марлевой салфеткой в растворе нашатырного спирта (на каждые 200 мл воды 1 мл 10% раствора нашатырного спирта). Руки моют по 3 мин в каждом тазу: в первом — до локтей, а во втором — только кисти. Перед началом работы тазы обжигают с помощью спирта, а затем раствор в тазу меняют после каждого мытья. Вымыв руки, вытирают их стерильной марлевой салфеткой и тщательно обрабатывают в течение 3--5 мин 90% этиловым спиртом с помощью марлевой салфетки.

В последнее время для мытья рук используют раствор диоцида. Перед этим моют руки теплой водой с мылом 1--2 мин, насухо вытирают марлевой салфеткой, а затем моют в тазу с раствором диоцида в течение 3 мин, после чего вытирают и обрабатывают спиртом. Руки моют также в растворе муравьиной кислоты в одном тазу в течение 1 мин, после чего их насухо вытирают. Спиртом после этого обрабатывать руки не нужно.

После подготовки рук надевают стерильные халаты и перчатки. Первой обычно моется операционная сестра, которая затем одевает хирургов. Лица, имеющие отношение к хирургической деятельности, должны следить за своими руками: ногти на руках должны быть коротко острижены, на руках не должно быть ран, ожогов, воспалительных процессов (работа с инфицированными больными, мытье инфицированных инструментов должны производиться в перчатках).

Обязанности операционной сестры

Операционная сестра, помимо твердого знания правил асептики и антисептики, навыков стерилизации шорного материала, белья и инструментов, должна хорошо знать ход операции и последовательность действий хирурга, чтобы своевременно подавать ему нужные инструменты. После мытья рук в стерильном халате и перчатках операционная сестра накрывает стол, на котором в установленной последовательности раскладывает стерильный материал и инструменты. Сестра должна точно знать количество инструментов в наборе. Салфетки подаются только на зажимах во избежание их оставления в брюшной полости. Перед зашиванием брюшины, когда происходит смена инструментов и салфеток, операционная сестра сообщает хирургу о сохранности инструментов и материала. Ответственность за оставление инструментов или материалов в брюшной полости лежит в равной степени как на хирурге, так и на операционной сестре.

Операционная сестра еще до операции согласовывает с хирургом вопрос о необходимых инструментах, дренажных трубках, отсосе и др. Опытных медицинских сестер могут привлекать и в качестве ассистентов при операции.

Подготовка больной к операции

Хирургический метод лечения широко распространен в гинекологии. Успех операции обеспечивается множеством факторов, среди которых первое место занимает правильное определение показаний к хирургическому вмешательству. Если болезнь представляет опасность для жизни и здоровья больной и эта опасность может быть устранена только с помощью операции, хирургическое вмешательство является показанным и обоснованным.

Следует учитывать и противопоказания к операции, которые могут вытекать из сопутствующих заболеваний других органов и систем. Вопрос о противопоказаниях к операции решается как при плановых, так и экстренных вмешательствах. Общим противопоказанием к операции является, например, острое инфекционное заболевание (ангина, пневмония), однако тяжелое состояние больной (внематочная беременность, кровотечение и др.) вынуждают прибегать к хирургическому вмешательству, несмотря на наличие указанных противопоказаний. Если же больной предстоит плановая операция и ее состояние не требует оказания неотложной помощи, при наличии противопоказаний такое вмешательство следует временно отложить.

Для благополучного исхода операции требуется проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий до, во время и после вмешательства. До операции Необходимо, обследование больной, при котором уточняется основное и все сопутствующие заболевания. После обследования выбирают метод обезболивания, объем хирургического вмешательства, проводят психопрофилактическую и общесоматическую подготовку к операции и обезболивание.

Выполнение перечисленных мероприятий требует времени. Длительность предоперационного периода варьирует от минут (при оказании неотложной помощи) до нескольких дней (при плановых операциях). Не следует слишком затягивать предоперационный период без особой необходимости. Многие виды обследования и лечения могут быть проведены в поликлинических условиях еще до поступления в стационар.

В обязательный комплекс исследований, которые проводят каждой больной перед операцией, входят, помимо анамнеза, общего и специального объективного исследования, следующие лабораторные и дополнительные исследования: общий анализ мочи, клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов), определение времени свертывания и длительности кровотечения, иротромбинового индекса, биохимический анализ крови (остаточный азот, сахар, билирубин, общий белок), определение группы крови и ее резус-принадлежности, рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиография, проведение реакции Вассермана, взятие мазков из влагалища на флору и степень чистоты, из экто- и эндоцервикса на атипические клетки, исследование крови на СПИД.

По показаниям проводятся и другие обследования, а также консультации специалистов (терапевт, окулист, невропатолог и др.). Из дополнительных методов исследования у больных с опухолями яичников применяются рентгеноскопия желудка и кишечника, при раке женских половых органов — ректомано-скопия и хромоцистоскопия, при бесплодии, эндомет-риозе и субмукозной миоме — гистеросальпингогра-фия, при склонности к тромботическим осложнениям — коагулограмма, тромбоэластограмма, при склонности к гнойно-септическим осложнениям производят посевы выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

При наличии сопутствующих заболеваний со стороны внутренних органов применяют дополнительные методы исследования в полном объеме.

После обследования больной и установления диагноза, выбора метода обезболивания приступают непосредственно к подготовке к операции. Объем подготовительных мероприятий определяется лечащим врачом совместно с анестезиологом и смежными специалистами (при наличии сопутствующих заболеваний).

Профилактическая подготовка сердечно-сосудистой системы к операции очень важна у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, больных пожилого и старческого возраста, со злокачественными опухолями, ожирением, анемией. Назначают антианемическую терапию (включая гемотрансфузии), сосудорасширяющие средства, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы, гипотензивные препараты, мочегонные, сердечные гликозиды, кокарбоксилазу и др. Эти мероприятия, а также тугое бинтование нижних конечностей эластическими бинтами способствуют профилактике тромбоэмболических осложнений.

Подготовка органов дыхания показана женщинам при наличии заболеваний дыхательной системы, у больных пожилого и старческого возраста. Назначают сердечные, отхаркивающие средства, дыхательную гимнастику, бронхолитические средства, антибиотики.

Подготовка полости рта заключается в санации очагов инфекции, которые представляют собой зубы, пораженные кариесом, а также миндалины при хроническом тонзиллите. Лечение проводят стоматолог и отоларинголог. Указанные очаги инфекции могут стать источником инфицирования области операционной раны и причиной гнойно-септических осложнений.

Подготовка желудочно-кишечного тракта состоит в назначении в предоперационном периоде питательной, но не обильной пищи, а также в мероприятиях по профилактике нарушений деятельности кишечника (запоры). Если больная страдает ожирением, целесообразно назначение диеты с низкой энергетической ценностью с целью снижения массы тела. Накануне операции дают легкий обед (жидкая пища), после чего назначают солевое слабительное (сульфат магния). После действия слабительного вечером и утром в день операции назначают очистительную клизму. На ужин разрешается только стакан сладкого чая.

Подготовка больных, страдающих сахарным диабетом, проводится под контролем уровня гликемии и глюкозурии. Если больная получает пролонгированный инсулин, то за 2 дня до операции ее переводят на простой инсулин, с помощью которого можно проще и быстрее корригировать уровень сахара в крови. Дозу инсулина назначает эндокринолог. В связи с голоданием накануне операции и утром больной уменьшают утреннюю дозу инсулина, а во время операции внутривенно вводят 20--40% раствор глюкозы. Подготовка больных к влагалищным операциям (в том числе брюшно-стеночной экстирпации матки, когда вскрывается влагалище) имеет свои особенности. Таким больным необходима санация влагалища: спринцевание с антисептическими растворами 2 раза в день, введение жировых тампонов с лечебными эмульсиями (синтомициновая, стрептоцидовая и др.). При наличии пролежней на шейке матки и стенках влагалища (наблюдаются при выпадении) необходимо добиться их заживления с помощью ежедневного введения жировых тампонов. Чем выше степень чистоты влагалища, тем лучше результаты хирургического лечения, меньше гнойно-септических осложнений.

При снижении функции печени, почек применяют внутривенные вливания глюкозы, витаминотерапию, мочегонные, антибактериальную терапию (при пиелонефрите) и др. Задачей психопрофилактической подготовки является устранение отрицательных эмоций в связи с предстоящей операцией. Страх перед хирургическим вмешательством нередко приводит к состоянию эмоциональной напряженности, расстройствам сна, что неблагоприятно отражается на деятельности всех органов и систем. Поэтому следует внимательно расспросить больную, что ее волнует, и постараться внушить ей уверенность в необходимости операции и благоприятном исходе ее. Беседу желательно проводить в индивидуальном порядке, в обстановке, способствующей установлению контакта с больной.

Психопрофилактическую подготовку следует сочетать с назначением успокаивающих, снотворных средств, транквилизаторов.

Накануне и утром в день операции назначают димедрол (0,05 г), нозепам (0,5 мг) или сибазон, хлозепид. Вечером после очистительной клизмы больная принимает гигиенический душ. Утром после клизмы больную подмывают и повторно сбривают волосы на лобке и больших половых губах.

Обезболивание гинекологических операций

В гинекологии широко применяют как местную анестезию, так и наркоз. Выбор метода обезболивания зависит от характера основного заболевания, предстоящей операции, возраста больной, наличия сопутствующих заболеваний, а также от переносимости тех или иных лекарственных препаратов, применяемых для обезболивания. Общее обезболивание — эндотрахеальный ингаляционный наркоз в сочетании с мышечными релаксантами, обеспечивающими хороший доступ и манипулирование на органах малого таза. Производят периду-ральную анестезию.

Местное обезболивание широко применяют при пластических операциях на влагалище. Введение новокаина, помимо обезболивания, способствует гидравлической препаровке тканей. При перидуральной и местной анестезии желательно одновременное введение си-базона.

При малых гинекологических операциях пользуются внутривенными анестетиками кратковременного действия (пропанидид, кетамин).

Вопрос о выборе метода обезболивания хирург решает совместно с анестезиологом При этом учитываются возможные противопоказания к тому или иному методу. За 40 мин до операции обычно проводят преме-дикацию (1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 2% раствора димедрола). После премедикации больной выводят катетером мочу (даже если она незадолго до этого мочилась), бинтуют ноги эластическими бинтами, обрабатывают влагалище раствором фурацилина и спиртом, надевают чистую рубашку и на каталке переводят в операционную. Съемные зубные протезы необходимо снять.

Медицинская сестра-анестезиолог должна заранее подготовиться к проведению обезболивания: проверить готовность наркозного аппарата и электроотсоса к работе, наличие в баллонах (или в системе централизованной подачи) кислорода, закиси азота, подготовить ингаляционные анестетики (эфир, фторотан и др.). На специальном столике анестезист раскладывает все необходимое для проведения ингаляционного наркоза: ларингоскоп, интубационные трубки, стерильные шприцы (на 10 и 20 мл), тупфер для обработки полости рта, маску, лекарственные препараты для вводного наркоза, миорелаксанты и др. Кроме того, наготове должны быть наборы для венесекции, для пункции подключичной вены. В специальном шкафчике в операционной имеется набор лекарственных препаратов, которые могут понадобиться при проведении наркоза (сердечные средства, глюкокортикоиды, наркотические средства, норадреналин, атропин и др.).

Течение послеоперационного периода и уход за больными

После окончания операции и выведения из наркоза больные переводятся в палату интенсивной терапии, так как они нуждаются в особо внимательном наблюдении, уходе и нередко интенсивной терапии.

Оборудование послеоперационной палаты должно отвечать следующим требованиям: кровати должны быть функциональными для создания больной необходимого положения (горизонтальное, с приподнятым головным или ножным концом), палата должна быть обеспечена аппаратами для наблюдения за состоянием больной (тонометр, электрокардиограф и др ), предметами ухода и медикаментами.

В распоряжении медицинского персонала послеоперационной палаты должны быть ранорасширитель и языкодержатель, поильники, судна, грелки, пузыри для льда, банки, газоотводные трубки, желудочный зонд, кружка Эсмарха, чистое постельное белье. Палата оснащена централизованной подачей кислорода для оксигенотерапии. В специальном шкафу должны находиться стерильные системы для переливания жидкостей и крови, шприцы, иглы, стерильный материал, набор лекарственных средств: сердечные (камфора, кофеин, корглю-кон, строфантин), болеутоляющие (морфин, промедол, анальгин), кровоостанавливающие и сокращающие матку средства (хлорид кальция, метилэргометрин, викасол, питуитрин, окситоцин, маммофизин и др.), жидкости для внутривенного вливания (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия), средства для оказания неотложной помощи (адреналин, инсулин, гидрокортизон и др.).

В палате должна постоянно находиться медицинская сестра, которая осуществляет уход за больными. Перед переводом больной из операционной желательно нагреть постель с помощью грелок (особенно важно это для пожилых больных и лиц с большой крово-потерей). Уложив больную в постель, к ее ногам прикладывают грелки. Во избежание ожогов грелки должны быть не горячими, а теплыми; их обертывают в полотенце или кладут поверх одеяла. На живот (на область швов) кладут клеенчатый мешочек с песком, а через 2--3 ч заменяют его пузырем со льдом. Пузырь обертывают пеленкой. Через 1--2 ч его снимают на 15--20 мин. Пузырь со льдом целесообразно держать в течение 1 сут, после чего его применяют лишь по особым показаниям (воспалительный процесс,. ожирение брюшной стенки, склоннбсть к кровотечению). Больную кладут на спину, без подушки, голову поворачивают на бок. Это является профилактикой западения языка и аспирации при рвоте.

В послеоперационном периоде больная нуждается в очень тщательном наблюдении, особенно в первые часы после операции, когда она еще находится под действием наркотических веществ.

Медицинская сестра должна следить за дыханием, пульсом, состоянием повязки, выделениями из влагалища (после влагалищных операций и экстирпации матки). Бледность, тахикардия, слабый пульс, снижение артериального давления могут свидетельствовать о внутреннем кровотечении, шоке.

При западении языка, аспирации появляются затрудненное дыхание, цианоз. При этом нужно повернуть голову больной на бок, поддержать нижнюю челюсть, дать кислород. При остановке дыхания показана повторная интубация для проведения искусственной вентиляции легких. О всех замеченных отклонениях в состоянии больной медицинская сестра немедленно сообщает врачу.

Больная с не восстановленным полностью сознанием (после наркоза) может упасть с кровати, поэтому желательно на первые часы после операции привязать ее к кровати с помощью широкого матерчатого бинта поверх одеяла (на уровне бедер).

Важно помнить о необходимости снятия послеоперационных болей, так как они препятствуют глубокому дыханию, что ухудшает вентиляцию легких и сердечную деятельность. Назначает болеутоляющие (особенно наркотики) врач. Из этих средств предпочтение следует отдавать промедолу, который вводят в сочетании с анальгином и димедролом (наркотики могут вызвать побочные реакции, например рвоту). Рвота в послеоперационном периоде в первые-вторые сутки может быть связана с интоксикацией после наркоза. Рвота тягостна для больной, приводит к обезвоживанию, возможна аспирация рвотных масс. В связи с этим требуются дезинтоксикационная (ин-фузионная) терапия и назначение противорвотных средств (аминазин, галоперидол, дроперидол). Если рвота продолжается и в последующие сутки, она может свидетельствовать о серьезных осложнениях (перитонит, непроходимость кишечника), которые требуют специального лечения. Тошнота после операции может быть следствием вынужденного голода (на 3-й сутки можно дать больной бульон) или реакцией на вводимые лекарственные средства (антибиотики, наркотики и др.). Иногда больная четко указывает на усиление "тошноты сразу после определенной инъекции (об этом следует сообщить врачу).

В послеоперационном периоде нередко нарушается обмен веществ (водный, электролитный, белковый, углеводный), что может быть связано с голоданием, операционной травмой, кровопотерей и проявляется снижением диуреза, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, слабостью, вздутием живота (парез кишечника) и другими симптомами. Эти изменения тем более выражены, чем травматичнее была операция и чем больше кровопотеря. Таким больным в течение 2--3 сут показана инфузионная терапия (переливание крови, белковых препаратов, кровезамещающих жидкостей, витаминов). При отсутствии противопоказаний и рвоты больную нужно кормить, что будет способствовать нормализации обмена веществ.

Питание и водный режим. Если больная в сознании, рвота отсутствует, можно давать воду через 3--4 ч после операции, а к концу 1-го дня — чай с лимоном, минеральную воду. Раннее питание активизирует деятельность органов пищеварения. После чревосечений (исключая операции на кишечнике) в 1-й день дают сладкий чай, клюквенный морс, на 2-й день — сырое яйцо, бульон, кефир, на 3й день — жидкую кашу, бульон, омлет. С 4-го дня диету постепенно расширяют. После влагалищных пластических операций до 5-го дня больная получает лишь жидкую пищу (бульон, чай, кефир, морс), на 5-й день дают сырое яйцо, кашу, протёртйй суп. Пищевой рацион постепенно расширяют с 6--7-го дня. Уход за полостью рта очень важен в целях профилактики стоматита, воспаления околоушных желез. Если больная не встает, нужно дать ей возможность почистить зубы над тазиком. Тяжелобольным следует обрабатывать полость рта раствором перекиси водорода или буры в глицерине. Особенно это важно при лечении антибиотиками как профилактика кандидозного стоматита.

Наблюдение за функцией кишечника. Обычно после плановых операций, перед которыми проводилась подготовка, самостоятельного стула не бывает. На 3-й день после чревосечений назначают клизму с гипертоническим (5%) раствором хлорида натрия (150--200 мл).

При колитах, геморрое рекомендуется простая очистительная клизма. В дальнейшем функцию кишечника регулируют диетой (кефир, чернослив, курага, свекла) или назначают растительные слабительные, глицериновые свечи. После влагалищных пластических операций кишечник опорожняют путем применения сульфата магния (15 г) на 5--6-й день после операции, после чего также регулируют функцию кишечника диетой.

Если операция производилась экстренно, без подготовки кишечника, довольно рано (к концу 1-го или на 2-й день) могут возникнуть парез кишечника, вздутие живота. Таким больным назначают стимуляцию перистальтики кишечника (прозерин подкожно, 10% раствор хлорида натрия внутривенно, гипертоническая клизма, газоотводная трубка). Наблюдение за функцией мочевого пузыря. В 1-е сутки после операции обычно больные самостоятельно не мочатся, поэтому медицинская сестра должна выводить мочу катетером не реже 2 раз в сутки. Иногда больная не мочится из-за боязни напряжения брюшного пресса или отсутствия привычки мочиться лежа. В таких случаях нужно разъяснить ей необоснованность страха, разрешить сесть (при отсутствии противопоказаний). Судно нужно нодавать подогретым. Иногда хороший эффект дает поливание теплой водой наружных половых органов. Больных, которым предстоит влагалищная пластическая операция, целесообразно научить мочиться лежа еще до операции, так как именно после этих операций самостоятельное мочеиспускание иногда долго не восстанавливается.

Из лекарственных средств при задержке мочеиспускания применяют 5--10 мл 10--20% раствора сульфата магния внутримышечно, 1 мл питуитрина подкожно, промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина (1:5000).

При необходимости многократной катетеризации целесообразно назначать фурадонин, 5-НОК. После расширенной экстирпации матки целесообразно вводить в мочевой пузырь постоянный катетер на 3--4 дня. После удаления катетера и восстановления самостоятельного мочеиспускания у этих больных мочевой пузырь иногда опорожняется не полностью, так как тонус его восстанавливается не сразу. Опорожнение мочевого пузыря можно проконтролировать его пальпацией, перкуссией или катетеризацией (после мочеиспускания).

После некоторых операций особенно важно следить за количеством выделяемой мочи. Снижение диуреза возможно после перенесенного шока, кровопотери, травматичных операций, а иногда в связи с перевязкой мочеточников. Анурия после операции может быть очень грозным симптомом. Медицинская сестра, заметив снижение диуреза, должна сообщить об этом врачу. Режим. После операции режим зависит от возраста больной, характера основного заболевания и объема произведенного вмешательства, а также от сопутствующих заболеваний.

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод ведения послеоперационного периода. Больной разрешается поворачиваться на бок к концу 1-го дня после операции, а к концу 1-х суток она может активно двигать руками и ногами, садиться в постели. В это же время рекомендуются упражнения, направленные на улучшение дыхания (дыхательная гимнастика). Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным разрезом брюшной стенки, мргут встать с постели по истечении суток после операции. Ранний подъем уменьшает опасность развития легочных и тромболитических осложнений. При активном режиме быстрее восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, улучшается перистальтика кишечника. Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода являются воспаление легких, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. При раннем подъеме с постели тучным больным, а также после повторных чревосечений, больным с анемией рекомендуется тугое бинтование живота. С этой целью можно применять импровизированный бандаж из чистого полотенца, который больная может сшить себе сама до операции. После пластических операций на промежности больным разрешают вставать на 8-й день, а пожилым — несколько позднее. Сидеть после пластических операций разрешается через 3 нед.

Уход за швами. После чревосечений наблюдают за повязкой и, если она не промокла, не отклеилась, меняют на 3-й день после операции. Клеол смывают эфиром. Осматривают области швов (нет ли гиперемии, уплотнения), обрабатывают их настойкой йода и накладывают сухую повязку. Швы снимают на 8-й день, а у тучных больных и после повторных чревосечений--на 9--10-й день. Швы на промежности нужно ежедневно обрабатывать 5% раствором пер-манганата калия, а при подмывании область швов стараться не смачивать. Швы снимают на 5--6-й день, после чего продолжают обрабатывать рубец раствором перманганата калия ежедневно до полного заживления. Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция, наркоз, потеря крови и жидкости могут приводить к недостаточности сердечной деятельности, особенно в первые часы после операции. Поэтому необходимо внимательно следить за пульсом (частота, ритм, наполнение), артериальным давлением (при необходимости электрокардиография). Снижение артериального давления может зависеть от недостаточного восполнения кровопотери, болевого шока, сердечной недостаточности, внутреннего кровотечения.

Изменения со стороны органов дыхания могут быть связаны с интубацией, токсическим действием наркотиков, пневмонией. После интубации у больных наблюдаются осиплость голоса, боли в горле, которые проходят в течение суток самостоятельно. Обычно больную переводят из операционной после полного восстановления самостоятельного дыхания. Однако возможно повторное ослабление дыхания на фоне действия наркотиков, в связи с аспирацией и др. Поэтому необходимо следить за цветом губ и ногтей. Появление цианоза свидетельствует о кислородной недостаточности. В таких случаях нужно срочно дать больной вдыхать кислород и сообщить об этих симптомах врачу.

К концу 1-го дня после ингаляционного наркоза больной ставят банки на грудную клетку для улучшения дыхания и кровообращения, на 2-й день — круговые горчичники. Назначение дыхательной гимнастики, отхаркивающих средств, уменьшение послеоперационных болей способствует улучшению газообмена кровообращения.

Уход за больными после малых гинекологических пераций

К малым гинекологическим операциям относят искусствеииый аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, биопсию шейки матки, пункцию брюшной полости через задний свод. Больную после указанных вмешательств доставляют в палату на каталке. Уход состоит в наблюдении за общим состоянием больной (пульс, артериальное давление, цвет кожи и видимых слизистых оболочек) и за выделениями из влагалища. На низ живота на 1--2 ч кладут пузырь со льдом. О наличии кровотечения или изменениях в состоянии больной медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу.

Осложнения в послеоперационном периоде

Раннее распознавание послеоперационных осложнений возможно только при тщательном наблюдении за больной. Дежурная «естра, заметив отклонения в состоянии больной, немедленно должна сообщить о них врачу для своевременного назначения правильного лечения.

Осложнениями со стороны операционной раны являются кровотечения и гематомы, инфильтраты, нагноения, расхождения швов; Кровотечения и гематомы возникают в первые часы после вмешательства и проявляются пропитыванием повязки и изменением состояния больной (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, одышка, обморочное состояние, учащение пульса, снижение артериального давления). При внутреннем кровотечении необходимо повторное чревосечение для наложения лигатур на кровоточащие сосуды. При кровотечении из области швов передней брюшной стенки иногда достаточно применения холода (пузырь со льдом) и тяжести (мешочек с песком) на область швов в сочетании с гемостатическими средствами — викасолом, хлоридом кальция. При кровотечении из культи влагалища после экстирпации матки применяют тугую тампонаду влагалища. При пластических операциях на шейке матки иногда приходится накладывать швы на кровоточащие сосуды. После остановки кровотечения необходимо восполнить кровопотерю (гемотранефузия, кровезамещающие жидкости).

Доврачебная помощь прл послеоперационных кровотечениях заключается в применении пузыря со льдом на область швов и живот, мешочка с песком 310 на область швов. Медицинская сестра может применять ингаляцию кислорода, кровоостанавливающие средства (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия) и должна немедленно вызвать врача.

Инфильтраты, нагноения и расхождения швов чаще всего связаны с инфицированием тканей после операций по поводу гнойных воспалительных заболеваний, после травматичных операций у ослабленных, анемизированных больных. Больные обычно предъявляют жалобы на боли, повышение температуры тела, озноб. Область швов гиперемирована, отечна, пальпируются уплотнения, между швами может просачиваться гной. При этом нужно снять швы в области наибольшего воспаления для лучшего оттока. После очищения раны она заживает вторичным натяжением. Одновременно проводится антибактериальная терапия. Расхождение швов возможно на разную глубину — от расхождения кожных краев до полного расхождения (эвентрация). Подобное осложнение наблюдается у ослабленных, истощенных или тучных, пожилых больных. Признаками начинающейся эвентрации являются тошнота, рвота, внезапное обильное пропитывание повязки серозной жидкостью. Сняв повязку, обнаруживают полное расхождение всех слоев брюшной стенки. Если кожные швы еще не сняты, они удерживают кишечные петли, которые легко прощупываются непосредственно под кожей. Эвентрацию устраняют повторным наложением шелковых швов на рану через все слои, проведением антибактериального и общеукрепляющего лечения. Такие швы снимают через 2--3 нед.

Осложнения воспалительного характера могут возникать не только в брюшной стенке, но и в органах малого таза, что проявляется болями, наличием плотных болезненных инфильтратов, высокой температурой тела, ознобом.

Доврачебная помощь при нагноительных процессах заключается в применении льда на область шва. При подозрении на эвентрацию больной запрещается вставать и сидеть. Медицинская сестра должна немедленно информировать врача.

К мерам профилактики воспалительных осложнений относятся соблюдение правил асептики, бережное обращение с тканями, хороший гемостаз во время операции, профилактическая антибактериальная терапия после вмешательства.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут проявляться в виде шока и коллапса.

Шок и коллапс развиваются после длительных, травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей, и проявляются угнетением психики, апатией (при сохраненном сознании), малым частым пульсом, бледностью, холодным потом, падением артериального давления, олигурией, одышкой. Заметив появление этих симптомов, медицинская сестра немедленно должна вызвать врача.

Доврачебная помощь при шоке и коллапсе-немедленное внутривенное (струйное) введение крове-замещающих жидкостей (полиглюкин и др.), введение сердечных средств (20% камфорное масло, кофеин), ингаляции кислорода. Одним из основных методов работы с шоком является гемотрансфузия, а также введение норадреналина, гидрокортизона, преднизо-лона, обезболивающих средств (назначаются врачом).

После гинекологических операций нередкими осложнениями являются тромбофлебиты вен нижних конечностей, как поверхностных, так и глубоких. При этом больная предъявляет жалобы на боли в конечности, нога становится отечной, увеличивается в объеме, по ходу поверхностных вен появляются гиперемия, уплотнение (флебит может развиваться на руке после венепункции во время операции).

Назначаются постельный режим, возвышенное положение конечности, холод на болезненные участки, антикоагулянты. Тромбофлебиты могут быть источниками тромбоэмболии легочной артерии. При закупорке мелких ветвей легочной артерии у больной появляются одышка, боли за грудиной, цианоз, тахикардия. При массивных эмболиях, при эмболии основного ствола легочной артерии может мгновенно наступить смерть. Профилактика этого грозного осложнения заключается в тщательной подготовке больной к операции, тугом бинтовании нижних конечностей, активном ведении послеоперационного периода и назначении антикоагулянтов (гепарин, фенилин, ацетилсалициловая кислота и др.). Наиболее частым осложнением со стороны органов дыхания является пневмония. Особенно предрасположены к ней больные пожилого возраста, тучные. Развитию пневмонии способствуют застойные явления в связи с гиподинамией, плохой вентиляцией легких. К мерам профилактики пневмонии относятся назначение обезболивающих средств, активный режим (ранний подъем, дыхательная гимнастика, круговые банки и горчичники, сердечные средства). Для лечения применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта выражаются в атоническом состоянии желудка и кишечника. При этом могут развиться острое расширение желудка, парез кишечника, кишечная непроходимость.

При остром расширении желудка он сильно раздут, в нем скапливается желудочное содержимое и у больной начинается неукротимая обильная рвота, отрыжка тухлым, что сопровождается тахикардией, обезвоживанием (сухой язык). В таких случаях показано промывание желудка с помощью тонкого зонда, который вводят через нос (зонд предварительно обильно смазывают вазелиновым маслом). С помощью шприца Жане в желудок вводят щелочной раствор и активно отсасывают содержимое. Промывание производят до чистой воды и зонд оставляют в желудке на 10--12 ч. Больной при этом разрешают пить и периодически промывают желудок небольшими количествами жидкости. Парез кишечника проявляется вздутием живота, болями по всему животу, тахикардией, отсутствием перистальтики, тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов. При резкой выраженности перечисленных симптомов говорят о динамической кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может развиться и вследствие механического препятствия (спайки, перегибы, инвагинация). При этом появляются резкие схваткообразные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, живот становится асимметричным вследствие вздутия петель кишечника выше места препятствия.

Уточнить диагноз кишечной непроходимости можно путем рентгеноскопии. При обзорной рентгеноскопии видны петли кишечника, раздутые газом и горизонтальные уровни жидкости. Кроме того, больной можно дать полстакана бариевой взвеси и через 10--12 ч проследить ее пассаж.

Парез и динамическая кишечная непроходимость могут быть устранены консервативным путем, стимуляцией кишечника (инъекции атропина, прозерина, внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, гипертоническая клизма, сифонная клизма, паранефральная новокаиновая блокада, диа-динамические токи на область солнечного сплетения).

Механическая непроходимость нередко требует оперативного вмешательства. Длительно не разрешающийся парез и кишечная непроходимость могут привести к развитию перитонита.

Послеоперационный паротит является следствием недостаточного ухода за полостью рта. Больная предъявляет жалобы на боль у угла нижней челюсти, отдающую в ухо, образуется припухлость, повышается температура тела. Для лечения применяются антибиотики, согревающие компрессы, болеутоляющие средства.

Наркозные параличи возникают вследствие неправильного положения рук во время операции (запрокидывание за голову, сдавлениекраем операционного стола). При этом происходит травматическое повреждение периферических нервов.

Пролежни образуются у истощенных, ослабленных больных при недостаточно внимательном уходе. Наиболее уязвимыми местами являются спина и крестец. Предупреждает появление пролежней систематическое повертывание больной, устранение складок постельного белья, обтирание кожи камфорным спиртом. При появлении пролежней применяют мазевые повязки с линиментом синтомицина, солкосернлом, каротолином, маслом шиповника и др. Пролежни плохо поддаются лечению.

Брюшностеночное чревосечение

Чревосечение (вскрытие брюшной полости) может осуществляться двумя способами: путем рассечения брюшной стенки и путем рассечения влагалищной стенки в области свода. Большинство гинекологических операций производят при брющностеночном чревосечении.

Подготовка операционного поля производится хирургом непосредственно на операционном столе. Медицинская сестра подает хирургу смоченный 70% спиртом тупфер, которым хирург тщательно протирает кожу живота больной, начиная с места предполагаемого разреза и далеко за его пределами (до мечевидного отростка кверху и середины бедра книзу). Вторым таким же тупфером обрабатывают область пупка. После этого двумя тупферами, смоченными 5% настойкой йода, обрабатывают ту же область кожи. При этом нужно следить, чтобы йод не затекал в паховые складки, на спину больной, где могут возникнуть ожоги.

После дезинфекции операционного поля операционная сестра надевает на хирурга стерильный халат, перчатки и подает ему простыни, которыми они накрывают больную, оставляя свободным место будущего разреза. Простыни скрепляют цапками.

Возможны два вида разреза брюшной стенки: продольный и поперечный. Операционная сестра подает хирургу инструменты, предварительно разложенные на специальном столике. Для вскрытия брюшной стенки нужны следующие инструменты: брюшистый скальпель, кровоостанавливающие зажимы Бшгьрота и Кохера, хирурмческие пинцеты (2), анатомические пинцеты (2), ножницы, иглодержатель « итяой и кетгут для обкалывания сосудов, крючки (острые или тупые) для разведения краев раны, несколько сухих марлевых тупферов. Перед вскрытием брюшины рану обкладывают большими марлевыми салфетками, к которым края вскрытой брюшины фиксируют с помощью зажимов Микулича. После вскрытия брюшной стенки перечисленные инструменты убирают, сестра подает хирургу ранорас-ширитель и несколько марлевых салфеток для ограждения петель кишечника, а также большие тупые крючки для оттеснения кишечника и мочевого пузыря.

При удалении матки (по поводу миомы), придатков матки (по поводу опухолей) или трубы (при трубной беременности) требуются крепкие зубчатые зажимы Кохера, ножницы и пинцеты. Операционная сестра должна знать ход операции и соответственно ему подавать инструменты хирургу. Особенно крепкими и надежными должны быть зажимы для крупных маточных сосудов. Такими же надежными должны быть и лигатуры; кроме того, они должны быть и достаточно длинными (20--25 см) для удобства работы в глубине малого таза, особенно у тучных больных. Нарезанные нити кетгута должны быть наготове на столике у операционной сестры.

Из инструментов, которые могут понадобиться при гинекологических операциях, необходимо иметь пулевые щипцы, длинные пинцеты, прямые и изогнутые ножницы с длинными узкими браншами, колющие (кишечные) иглы, кишечные зажимы, окончатые (овари-альные) щипцы для захвата яичника, трубы. Марлевые тупферы на корнцангах нужно иметь в достаточном количестве, которое хорошо должна знать операционная сестра. Сбрасывать марлевые шарики и салфетки с инструментов может только операционная сестра, которая следит за их сохранностью.

После наложения лигатуры сестра подает хирургу ножницы или мягкий зажим для отметки лигатуры.

После удаления органа производится перитониза-ция культей с помощью длинной (до 40 см) кетгутовой нити. После перитонизации брюшную полость осушают, салфетки и инструменты удаляют, сбрасывают, и операционная сестра отдает хирургу рапорт об их сохранности.

Перед зашиванием брюшной стенки хирург и ассистенты моют перчатки под струей антисептической жидкости, вытирают их насухо и обрабатывают спиртом. Можно также сменить перчатки.

Брюшную рану обрабатывают чистыми салфетками. Инструменты, которые требуются для зашивания: мягкие зажимы (4--5), накладываемые на края брюшины, иглодержатели (2) с иглами, пинцеты анатомические и хирургические, крючки, шелк, кетгут. При зашивании брюшины следят, чтобы не подшить петлю кишечника, для чего операционная сестра подает тупфер, которым ассистент оттесняет петли. На апоневроз при продольном разрезе накладывают отдельные шелковые швы, а при поперечном — непрерывный кетгутовый шов. Кожу при продольном разрезе зашивают шелковыми швами, а при поперечном — накладывают подкожный косметический шов из кетгута. После зашивания линию швов обрабатывают 5% настойкой йода и накладывают салфетку, смоченную спиртом, сухую салфетку и наклейку.

После этого операционная сестра подает катетер для выведения мочи и тупфер для обработки влагалища, если произведена экстирпация матки При этом хирург должен удалить из влагалища тампон, вводившийся при отсечении матки от сводов. Операционная сестра обязана проследить за сохранностью и отправкой удаленных препаратов в патоморфологическую лабораторию.

Влагалищные операции

Влагалищным доступом производят пластические операции на шейке матки по поводу старых разрывов, эктропиона, а также операции по поводу опущения и выпадения половых органов. Удаление матки влагалищным путем чаще всего производится в связи с ее выпадением. Положение больной при этом отличается от положения при брюшностеночном доступе. К операционному столу привинчивают ногодержатели и больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах и разведенными в сторону ногами. Источник света должен находиться за спиной хирурга, который сидит на табуретке. Слева от него располагается первый ассистент, а по бокам от больной — еще два ассистента. Обработка операционного поля заключается в следующем: длинным тупфером, смоченным 70% спиртом, обрабатывают влагалище, а другим таким же тупфером — большие половые губы, промежность, лобок, низ живота, внутреннюю и заднюю поверхности бедер (до середины бедра). Другими тупферами, смоченными 5% настойкой йода, последовательно обрабатывают влагалище и указанные участки кожи. На ноги больной надевают стерильные бахилы, а затем накрывают ее простынями, оставляя свободными только область половой щели и промежность. После введения больной в наркоз (или местной анестезии) простыни пришивают шелковыми нитками к коже.

У операционной сестры на столе должен быть 0,25% раствор новокаина, который предназначен для гидравлической препаровки тканей, применяемой даже при проведении операции под наркозом.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, подъемники (2--3), пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретка, мужской и женский металлические катетеры, скальпель, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы (мягкие и зубчатые), иглодержатель и иглы разного калибра, кетгут, марлевые шарики и салфетки, При удалении матки требуются особенно крепкие и надежные зажимы Кохера для наложения на маточные сосуды.

Пластические операции при опущении стенок влагалища заключаются в выкраивании и отсепаровке лоскутов из влагалищных стенок (передней и задней). При этом обнажается покрывающая мочевой пузырь фасция, которую ушивают отдельными швами для устранения цистоцеле. Сзади обнажают мышцы тазового дна, которые сшивают между собой (спереди от прямой кишки). Особенно важно тщательно сшить лева-торы, при этом устраняется неполноценность мышц тазового дна и ректоцеле. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на стенки влагалища и шелковые швы на кожу промежности.

При неполном выпадении матки указанные выше моменты операции сочетают с ампутацией шейки матки. При этом важно укрепить кардинальные связки, для чего операционная сестра подает длинные и крепкие кетгутовые лигатуры. По окончании операции хирург выводит катетером мочу и длинным марлевым тампоном, смоченным 5% эмульсией синтомицина или вазелиновым маслом, туго тампонирует влагалище (для обеспечения гемостаза). Область швов на промежности обрабатывают 5% настойкой йода.

Этапы наиболее распространенных гинекологических операций

Удаление маточной трубы, придатков матки. Этапы операции (рис. 61):

1) дезинфекция кожи;

2) продольный или поперечный разрез передней брюшной стенки;

3) введение ранорасширителя и ограждение кишечных петель;

4) захватывание рукой и выведение маточной трубы;

5) наложение зажимов Кохера на брыжейку маточной трубы и маточный конец ее (при удалении придатков матки зажимы накладывают на подвешивающую связку яичника, маточный конец трубы и собственную связку яичника);

6) отсечение маточной трубы (придатков), прошивание и перевязка культей;

7) перитонизация культей;

8) туалет брюшной полости;

9) рапорт операционной сестры о сохранности инструментов и салфеток;

10) зашивание брюшной раны;

11) катетеризация мочевого пузыря.

Надвлагалищная ампутация матки. Этапы операции (рис. 62):

1) дезинфекция кожи;

2) продольный или поперечный разрез передней брюшной стенки;

3) введение ранорасширителя и осмотр органов малого таза;

4) наложение на матку пулевых щипцов и выведение ее в рану;

5) защита кишечника;

6) наложение зажимов, пересечение, прошивание и перевязка собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки (при удалении матки с придатками пересекают круглую связку и подвешивающую связку яичника);

7) рассечение пузырно-маточной складки брюшины и оттеснение мочевого пузыря тупфером;

8) наложение зажимов, перерезка и перевязка (с про- шиванием) сосудистых пучков с обеих сторон;

9) отсечение тела матки от шейки матки (сестра подает хирургу тампон, смоченный настойкой йода, для обработки области канала шейки матки);

10) наложение швов на культю шейки матки;

11) перитонизация;

12) туалет брюшной полости;

13) рапорт операционной сестры о сохранности инструментов и материала;

14) зашивание брюшной раны;

15) выведение мочи катетером.

Экстирпация матки.

Этапы операции:

1) дезинфек ция влагалища, введение тампона;

2) дезинфекция кожи брюшной стенки;

3) разрез брюшной стенки;

4) введение ранорасширителя и ограждение кишечника;

5) захватывание матки и выведение ее в брюшную рану;

6) пересечение и перевязка круглых связок, собственных связок яичника и маточных труб (при удалении матки с придатками пересекаются круглые связки и подвешивающие связки яичника);

7) вскрытие пузырно-маточной складки брюшины и отодвигание мочевого пузыря;

8) пересечение и перевязка сосудистых пучков;

9) пересечение и перевязка крестцово-маточных связок;

10) дополнительная отсепаровка мочевого пузыря (длинными ножницами);

11) пересечение и перевязка нисходящих веточек маточных сосудов (подаются длинные зажимы Кохера);

12) отсечение матки от влагалищных сводов (как только вскрыто влагалище, операционная сестра подает узкую марлевую полоску длиной 30 см, в середине смоченную 70% спиртом, которую хирург вводит во влагалище с помощью корнцанга, после чего инструмент сразу сбрасывают;

13) обшивание культи влагалища, по мере чего снимаются и сбрасываются зажимы, наложенные на влагалище при его отсечении;

14) перитонизация;

15) туалет брюшной полости;

16) рапорт операционной сестры о сохранности инструментов и материала;

17) зашивание брюшной полости;

18) выведение мочи катетером;

19) удаление тампона и обработка влагалища.

Резекция яичника. Этапы операции:

1) дезинфекция кожи;

2) продольный или поперечный разрез передней брюшной стенки;

3) введение ранорасширителя и осмотр гениталий;

4) ограждение кишечных петель;

5) фиксация яичника окончатым зажимом или зажимами Бильрота;

6) иссечение патологически измененной ткани яичника (скальпелем);

7) наложение узловатых швов на яичник (с помощью колющей иглы, кетгутом);

8) ревизия органов брюшной полости;

9) рапорт операционной сестры о сохранности инструментов;

10) зашивание раны передней брюшной стенки;

11) катетеризация мочевого пузыря.

Удаление параовариальной кисты.

Этапы операции:

1) дезинфекция кожи;

2) вскрытие брюшной полости и введение ранорасширителя;

3) осмотр гениталий для ориентировки в топографических соотношениях органов, в частности топографии мочеточника;

4) рассечение переднего листка широкой связки (ножницами) ;

5) вылущивание кисты и удаление ее (с помощью маленького препаровочного тупфера и ножниц);

6) наложение кисетного кетгутового шва на разрез в широкой связке;

7) рапорт операционной сестры;

8) зашивание раны передней брюшной стенки;

9) катетеризация мочевого пузыря.

Консервативная миомэктомия. Этапы операции:

1) дезинфекция кожи;

2) вскрытие брюшной Полости и введение ранорасширителя;

3) выведение матки в брюшную рану (вначале рукой, а потом фиксация матки над одним из узлов пулевыми щипцами);

4) ограждение брюшной полости;

5) рассечение стенки матки над опухолевым узлом (скальпелем) с одновременным гемостазом с помощью зажимов Кохера;

6) захватывание обнаженного узла пулевыми щипцами;

7) вылущивание узла ножницами и тупфером;

8) обкалывание кровоточащих сосудов и их перевязка;

9) наложение швов на ложе опухоли (отдельные кетгутбвые в 2 этажа);

10) перитонизация (непре рывным кетгутовым швом);

11) введение в матку сокращающих веществ (должны быть наготове у операционной сестры);

12) туалет брюшной полости;

13) рапорт операционной сестры о сохранности инст рументов й материала;

14) зашивание раны передней брюшной стенки.

Раздельное выскабливание стенок полости матки. Этапы онерацин: 1) дезинфекция наружных половых органов и влагалища; 2) обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами; 3) нарацервякальная анестезия; 4) выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки маленькой кюреткой; 5) зондирование полости матки; 6) расширение канала шейки матки расширителем Ге-гара; 7) выскабливание слизистой оболочки полости матки; 8) снятие инструментов и обработка шейки матки настойкой йода; 9) маркировка соскобов и отправка материала в лабораторию.

Электроконизация шейки матки. Этапы операции: I) дезинфекция наружных половых органов и влагалища антисептическим раствором (не спиртом!); 2) введение специальных влагалищных зеркал из неэлектропроводного материала; 3) фиксация шейки матки пулевыми щипцами; 4) иссечение патологического участка электродом-конизатором; 5) обработка раневой поверхности шейки матки 5% раствором перманганата калия; 6) удаление инструментов.

Биопсия шейки матки. Этапы операции: 1) дезинфекция наружных половых органов и влагалища; 2) обнажение шейки матки с помощью зеркал; 3) фиксация матки пулевыми щипцами; 4) иссечение патологического участка шейки матки; 5) наложение отдельных кетгутовых швов (кетгут № 3); 6) обработка шейки матки настойкой йода; 7) маркировка материала и отправка его в лабораторию.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Этапы операции: 1) дезинфекция наружных половых органов и влагалища; 2) обнажение шейки матки с помощью зеркал; 3) фиксация шейки матки пулевыми щипцами; 4) пункция брюшной полости; 5) обработка шейки матки и места прокола настойкой йода.

Конусовидная ампутация шейки матки (по Штурм-дорфу). Этапы операции: 1) дезинфекция наружных половых органов и влагалища; 2) обнажение шейки матки с помощью зеркал; 3) фиксация передней и задней губы шейки матки пулевыми щипцами; 4) расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 8; 5) циркулярный разрез слизистой оболочки шейки матки (скальпелем); 6) наложение на шейку двух кетгутовых швов-держалок; 7) иссечение конуса из шейки матки; 8) гемостаз; 9) наложение двух основных швов из кетгута № 6 (следует давать нитки длиной 25--30 см); 10) наложение дополнительных швов на шейку матки (кетгут № 4); 11) обработка шейки матки настойкой йода и удаление зеркал; 12) тампонада влагалища (вазелиновое масло, линимент синтомицина).

Пластика передней стенки влагалища (передняя кольпоррафия). Этапы операции: 1) дезинфекция на- ружных половых органов и влагалища; 2) обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация ее пулевыми щипцами (2 пары); 3) инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина; 4) рассечение передней стенки влагалища и отсепаровка краев влагалищного лоскута (скальпелем); 5) отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки (ножницами и тупфером); 6) наложение полукисетных кетгутовых швов (кетгут № 3--4) на фасцию мочевого пузыря; 7) иссечение избытка лоскута влагалищной стенки; 8) наложение непрерывного кетгутового шва на стенку влагалища; 9) катетеризация мочевого пузыря; 10) обработка шва йодной настойкой и удаление инструментов.

Пластика задней стенки влагалища и мышц тазового дна (кольпоперинеоррафия). Этапы операции:

1) дезинфекция наружных половых органов и влага лища; 2) наложение зажимов Кохера на границы предполагаемого лоскута; 3) инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина; 4) рассечение стенки влагалища и кожи промежности; 5) отсепаровка лоскута; 6) рассечение ножницами рубцов и фасции в боковых углах раны и обнажение леваторов; 7) наложение 2--3 отдельных швов (кетгут № 6); 8) непрерывный кетгутовый шов на стенку влагалища; 9) завязывание швов на леваторах; 10) наложение погружных швов (кетгут № 3) на поверхностные мышцы; 11) наложение шелковых швов на кожу промежности; 12) обработка швов настойкой йода.

Манчестерская операция. Этапы операции: 1) дезинфекция наружных половых органов и влагалища; 2) фиксация шейки матки пулевыми щипцами; 3) зондирование полости матки; 4) инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина; 5) разрез передней стенки влагалища и циркулярный разрез слизистой оболочки вокруг влагалищной части шейки матки (скальпелем); 6) отсепаровка влагалищного лоскута; 7) отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки (ножницами и тупфером); 8) наложение двух зажимов Кохерана кардинальные связки, рассечение связок и проши вание их кетгутом № 4; 9) расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 8 и ампутация шейки матки (скальпелем); 10) наложение полукисетных швов на фасцию мочевого пузыря (кетгут № 3--4); 11) иссечение избытка влагалищного лоскута; 12) фиксация кардинальных связок к культе шейки матки двумя кетгутовыми швами; 13) непрерывный кетгутовый шов на стенку влагалища; 14) наложение швов, формирующих переднюю и заднюю губу шейки матки (кетгутовые нити длиной 25--30 см), 15) катетеризация мочевого пузыря; 16) обработка швов настойкой йода (в дальнейшем выполняется кольпоперинеоррафия, как описано выше); 17) тампон с вазелиновым маслом или линиментом синтомицина во влагалище.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, органов пищеварения, гннеквяогичееюге заболевания (хроническое воспаление матки и ее придатков, хронический спаечный процесс в малом тазу, нарушения менструальной функции, бесплодие).

Тематика санитарно-просветительных бесед

Вред аборта.

Предупреждение аборта.

Профилактика венерических заболеваний.

Влияние алкоголя и курения на специфические функции женского организма.

Гигиена женщины.

Гигиена половой жизни.

Воспалительные заболевания женских половых органов и их предупреждение.

Бесплодие и его профилактика.

Режим гинекологической больной в стационаре.

Режим гинекологической больной в процессе амбулаторного лечения.

Роль профилактических осмотров в предупреждении рака половых органов.

Профилактика рака молочной железы.

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
Ключевые слова: гинекологические больные, хирургическое личение в гинекологии, гинекология
© 2020, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru