Нарушение гемодинамики в зоне микрососудистого анастомоза

Важнейшую роль в патогенезе тромботиче-ских окклюзии сосудов малого калибра играют нарушения кровотока в зоне сосудистого шва. В их профилактике могут быть выделены следующие основные направления.

Предупреждение образования турбулентных потоков крови. Нормальный ламинарный ток крови может нарушаться при образовании неровностей на внутренней поверхности сосудистой стенки и при ее искривлении, что приводит к появлению зон турбулентности (завихрений потоков крови) и отложению тромботических масс. Исследования, проведенные на моделях сосудов из силиконовых трубок, показали, что зоны турбулентности возникают в месте деления сосуда, при его перегибе и при переходе сосуда малого диаметра в сосуд большого калибра.

Наиболее благоприятные для сохранения проходимости микроанастомозов условия создаются при сшивании по типу «конец в конец» сосудов, имеющих минимальные различия в диаметре. Поэтому выполнение сосудистого шва должно исключать сужение зоны анастомоза.

При значительном искривлении продольной оси сосуда в зоне шва благоприятное влияние на гемодинамику может оказать увеличение радиуса кривизны путем выделения сосуда из тканей и его транспозиции или перемещение участка кривизны сосуда за пределы тромбо-генного участка.

Обеспечение максимальной линейной скорости кровотока. Линейная скорость кровотока во многом определяет возможность отложения на стенке сосуда тромботических масс, и ее значительное снижение само по себе может привести к его тромботической окклюзии. Этот важный показатель местной гемодинамики во многом зависит от величины пер-фузионного давления в артерии и от баланса между притоком и оттоком крови. Он изменяется за счет колебаний гидростатического давления в тканях при изменении положения конечности. Существенное влияние на линейную скорость кровотока оказывают реологические свойства крови. В связи с этим весьма эффективной мерой профилактики окклюзии сосудов малого калибра стало внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (рео-полиглюкин, гемодез), которые уменьшают вязкость крови и повышают ее суспензионную стабильность.

Снижение линейной скорости кровотока на операционном столе может быть следствием управляемой гипотензии, проведения которой по возможности следует избегать. В ином случае важно обеспечить стабильные нормальные показатели артериального давления к моменту восстановления кровотока через сшитые сосуды.

Устранение и профилактика сосудистого спазма. Наиболее часто развитие спазма связано с механическим раздражением гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки. Спазм концов артерии может резко затруднить наложение микроанастомоза, распространиться на другие участки и привести к тромбозу сосуда.

Одним из эффективных путей устранения спазма артерий считают введение раствора папаверина в окружающие сосуд ткани и в его адвентицию. Может быть выполнено осторожное бужи-рование просвета артерии. Дилатационный эффект усиливается при местном использовании теплого изотонического раствора натрия хлорида.

В послеоперационном периоде важную роль в профилактике спазма играют симпатические блокады. Больным запрещают курение, которое, вызывая вазоконстрикцию, уменьшает кровоток в тканях на 30-40%.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения при спазме более крупных сосудов может быть использовано прямое гидравлическое воздействие на их стенку. Повышение внутрисосудистого давления в изолированном участке достигается нагнетанием изотонического раствора в сосуд после прокола его ткани иглой или через расположенную в этой зоне ветвь.

В ходе вмешательства на кисти и пальцах вазодилатационный эффект может быть достигнут путем опускания конечности ниже уровня туловища.

Важнейшую роль играет обеспечение полного покоя сегмента. Весьма часто наблюдается спазм использованных для пластики вен, если они взяты с нижней конечности и имеют выраженный мышечный слой. Поэтому целесообразна их предварительная гидравлическая дилатация.