Осмотр полости рта

Оценка зубной формулы и соответствие её возрасту. При осмотре выявляются аномалии зубов по их цвету и структуре тканей, форме, числу, положению. Обращают внимание на форму альвеолярных и зубных дуг, характер их смыкания. При исследовании зубного ряда часто возникает вопрос, не был ли удалён зуб, а если удалён, то какой. Если имеется по обеим сторонам от средней линии неодинаковое количество зубов, а промежутка нет, то значит, один какой-то зуб удалён, т.е. имеется дефект или истинная адентия, а промежуток закрылся в результате перемещения зубов.

Когда речь идёт о резцах и клыках, то легко по форме решить, какой зуб был удалён. Определённые трудности возникают, когда нужно отличить вторые молочные моляры от первых постоянных. При этом мог быть удалён шестой зуб или молочный пятый, на место которого переместился постоянный моляр. Вопрос решается по степени их развития и с помощью рентгенологического исследования.

Описав аномалии отдельных зубов, переходят к изучению взаимоотношений зубных рядов, а затем исследуются челюстные кости. В области боковых зубов отмечают одно- или двустороннее сжатие, чрезмерное или недостаточное развитие альвеолярного отростка этих участков в вертикальном направлении, форму нёба — куполообразную, плоскую или готическую.

Исследуют также состояние слизистой оболочки: нормальное, воспалённое или другие патологические изменения. Оценивают величину и места прикрепления уздечек губ и языка, щёчных тяжей, форму ската альвеолярных отростков и глубину преддверия полости рта.

Осматривают язык, его взаимоотношения с зубными рядами в покое и при глотании. При обследовании необходимо попросить показать кончик языка, тремор которого может быть признаком повышенной деятельности щитовидной железы. Пониженная активность кончика языка, если нет воспаления или новообразования, часто бывает обусловлена короткой уздечкой.

Для оценки гигиены полости рта применяются «Oral Hygiene Index» (OHI) или «Simplified Oral Hygiene Index» (OHI-S) — Green Vermillion.
Признаками вредных привычек могут быть отшлифованные стиранием грани на зубах, заболевание пародонта отдельных или групп зубов, их подвижность, повороты, отсутствие контактов с антагонистами. Не следует забывать, что вредные привычки могут отражаться и на состоянии височно-нижнечелюстных суставов, что проявляется в виде боли или неловкости, головной боли. По виду деформации можно предположить наличие той или иной вредной привычки.
Весьма важным фактором является сохранность молочных зубов до их физиологической смены, характер и время существования дефектов зубных рядов и/или их деформаций и при необходимости — протезирование. Определяют характер движений нижней челюсти (прямо, равномерно, поступательно, толчкообразно, со смещением) при открывании или закрывании рта. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открывания рта. При необходимости проводятся пальпация и аускультация височно-нижнечелюстных суставов.
 
Применяют клинические функциональные пробы (Ильина-Маркосян Л.В.) для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти, помогающие определить направление смещения и возможную причину.
Первая проба (изучение в состоянии покоя). При осмотре лица пациента (фас и профиль) обращают внимание на положение нижней челюсти в покое и во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса, если они имеются.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. Если имеется привычное смещение нижней челюсти, то лицевые признаки становятся более выраженными, прямо пропорционально величине смещения.
Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациент широко открывает рот, и при этом изучают лицевые признаки, которые особенно заметны при имеющемся латеральном смещении. Асимметрия лица при этом усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от причины.

Четвёртая проба (сравнение привычной и центральной окклюзии). Пациент сопоставляет зубы поочерёдно в центральной, привычной окклюзии, и при этом сравнивают гармонию лица. Эта проба позволяет уточнить имеющиеся нарушения: степень смещения нижней челюсти, сужения или расширения зубных рядов, асимметрию.
Для уточнения дистального прикуса (прогнатии) применяется клиническая проба по Эшлеру—Биттнеру. Пациент смыкает зубы в привычной окклюзии, и врач запоминает профиль лица. Затем пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперёд до прямого смыкания передних зубов и нейтрального соотношения шестых зубов. Если профиль при этом улучшается, то аномалия обусловлена недоразвитием нижней челюсти или её ди-стальным положением. При ухудшении профиля причина аномалии заключается в недоразвитии верхней челюсти и её зубного ряда.

Нарушение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевого пояса, бёдер, коленных суставов и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной линии, что характерно для гармонично развитой структуры. При нарушенной осанке наблюдаются следующие особенности: наклон головы вперёд, изменение направления взора, плоская грудная клетка, уменьшение её переднезаднего размера, изменение угла наклона рёбер, сколиоз, выпячивание живота, вальвусное (О-образное) искривление ног, плоскостопие. Ортодонтическое лечение таких больных совместно с общим ортопедом улучшает осанку или нормализует её. Нарушение осанки, в свою очередь, создаёт предпосылки к нарушению дыхания, особенно при сагиттальных аномалиях прикуса.

Изучение морфологии молочного прикуса у маленьких детей представляет большие трудности. Окклюзия в молочном прикусе характеризуется фронтальным перекрытием в пределах 1—2 мм, и во время жевания движения нижней челюсти происходят беспрепят-ственно, с распределением нагрузки равномерно на все зубы.

При правильном соотношении в молочном прикусе верхушка бугорка нижних клыков находится между клыками и боковыми резцами верхней челюсти. H.Taatz установила, что такое смыкание имеет место у 59% пробандов, и это было названо нейтральным, или правильным, взаимоотношением. Положение, когда верхушка бугорка верхнего клыка попадает не точно между верхними клыками и боковыми резцами, а несколько смещена кзади, A.Kantorowicz назвал словом «дистализация», что, по его мнению, указывает на «дистально» действующие силы. H.Taatz нашла такую «дистализацию» у 41 % обследованных и попыталась связать с соотношением дистальных поверхностей вторых молочных моляров.
Она установила, что при нейтральном соотношении клыков моляры смыкаются или с наличием мезиальной ступеньки (52%), или их дистальные поверхности находятся в одной плоскости (48%). В то же время при наличии «дистализации» нижних клыков моляры смыкались с наличием мезиальной ступеньки у 19% детей и почти с такой же частотой (17%) имелась дистальная ступенька, а у 64% дистальные поверхности моляров находились в одной плоскости.

Эти данные могут служить прогностическим признаком возможного образования в дальнейшем дистального прикуса, а именно: 1 — если верхний и нижний клыки контактируют «бугорок в бугорок», 2 — если при измерении модели имеется расстояние около 2,0 мм меж-ду дистальной поверхностью верхних и нижних молочных клыков, 3 — если оба зубных ряда заканчиваются дистальной ступенькой или, по меньшей мере, находятся в одной плоскости.

Таким образом, нельзя связывать с дистальным прикусом «дистализацию», так как она встречается гораздо чаще, примерно в соотношении 9:40, и лечения не требует. В то же время дистальный прикус может образоваться при наличии других неблагоприятных обстоятельств, например, при сужении челюсти (уменьшение трансверзального размера) или при протрузионном выстоянии фронтальных зубов.

В постоянном прикусе для оценки ширины зубных дуг применяются общеизвестные индексы Pont, а для определения трансверзального размера зубной дуги молочного прикуса применима другая методика: измерительные точки на верхней челюсти  располагаются в самом глубоком месте жевательной борозды первых моляров (передняя ширина) и в самой глубокой точке язычно-мезиальной бороздки второго моляра (задняя ширина). На нижней челюсти при правильном прикусе соответствующие точки находятся на щёчно-дистальных бугорках первых моляров (передняя ширина) и на средних щёчных бугорках вторых моляров (задняя ширина).

Если соединить полученную линию передней ширины перпендикуляром Lo с губной поверхностью (ближе к режущему краю) коронки центральных резцов, то получим длину переднего участка зубной дуги. В клинике это можно сделать с помощью обычного или ортодонтического циркуля. В таблице 1 представлены данные об этом индексе.
A.M.Schwarz предложил дополнительный метод для определения формы зубной дуги в молочном прикусе. Диагностические модели верхней и нижней челюстей ориентируют по срединной линии, соответствующей срединному нёбному шву, и перпендикулярно к ней по линии, проходящей через поперечные фиссуры вторых моляров. Если из точки пересечения провести полуокружность, то она должна проходить через щёчные бугорки молочных моляров, верхушки клыков и режущие края передних зубов. Измерения и трем, показали, что трансверзальный размер зубной дуги на 2—3 мм меньше, чем при зубной дуге, имеющей тремы и диастемы, хотя форма её всё равно соответствует полукругу. Трансверзальный размер между нёбными поверхностями вторых моляров, по данным Korkhaus и E.Neumann, должен составлять минимально 28 мм. В противном случае авторы считают, что имеется препятствие росту. Для каждого человека нет точной, единственной формы зубной дуги. Определения, данные ещё Мюльрейтером по отношению к нижнему и верхнему зубным рядам, параболический и полуэллиптический соответственно — весьма приблизительны. Тем не менее, имеются попытки геометрического построения зубных рядов на основании ширины зубов. Наибольшее предпочтение отдают методу Пона, который, подобно антропологическому индексу головы:  шиРина х 1"" t вычислил 2 индекса. Какую же форму зубной дуги
длина надо создавать при лечении? Прежде всего надо знать пределы для исправления.

В норме существует определённая зависимость между скуловой шириной лица и шириной зубной дуги верхней челюсти. С помощью индекса Pont можно получить данные о величине зубных дуг. Для определения скуловой ширины применяют акушерский циркуль, который устанавливается на 2—2, 5 см впереди от козелка уха. Так как, по данным Изара, для скелетиро-ванного черепа отношение «ширина зубной дуги/скуловая ширина» составляет как 1:2, то необ-ходимо делать поправку на толщину мягких тканей, а именно у детей 6 лет « — 8 мм», у более старших, до 18 лет, необходимо вычитать 10 мм. Например, если у дошкольника величина скуловой ширины равна 110 мм, то из этой цифры вычитается 8 мм и делится на 2. При этом получается соответствующая для данного черепа ширина зубной дуги, а именно 51 мм.

Для определения наибольшей ширины зубной дуги необходимо измерить расстояние между наиболее выступающими точками щёчной поверхности у заднего края молочного моляра (позднее 1, 2, 3-го постоянного моляра). Сравнение между истинной величиной и должной (по индексам Изара* и Пона) наглядно покажет, соответствует ли величина зубной дуги типу черепа или нет.