Хирургические основы лечения с применением имплантантов

Основной задачей хирурга-имплантолога является обеспечение такой устойчивости имплантанта, чтобы на нем можно было надежно зафиксировать протез. В одном случае весь спектр работ, связанных с восстановлением имплантантами, может выполнить один специалист, в другом — лечение проводится целой командой хирургов и ортопедов. В любом случае для достижения оптимального результата лечения необходимо тщательное планирование. Также здесь очень важна слаженная работа ортопеда, хирурга и техника.

В предыдущих главах уже освещались некоторые вопросы, касающиеся сбора анамнеза, здесь будут более детально освещены те из них, которые наиболее значимы для хирургических этапов лечения.
Некоторых комментариев требуют и традиционные составление истории болезни, применение основных и дополнительных методов обследования, составление плана лечения и т.д.

ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Перед хирургическим этапом должны быть проведены детальный осмотр, все необходимые дополнительные методы обследования, постановка диагноза, составление плана лечения, согласование его с пациентом и другими специалистами, с которыми работает врач. Возможность установки имплантанта, основываясь исключительно на умозрительных заключениях, должна быть исключена.
В день операции вся необходимая информация должна быть собрана и находиться в зоне досягаемости оперирующего врача. Должно быть представлено следующее.

• История болезни полностью, включая все манипуляции в полости рта, которые когда-либо проводились.
• Результаты дополнительных исследований. Практически во всех случаях при установке имплантантов врач будет ориентироваться на них. Это может быть как прицельный снимок, так и ортопантомограмма или КТ.
• Гипсовая модель пациента, на которой воском уже смоделированы зубы на месте дефекта (  5.1). Для более сложных случаев необходим стерильный хирургический шаблон.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Перед началом любых манипуляций в полости рта очень важно получить от пациента письменное согласие. Для этого нужно подробно объяснить ему его проблему, возможные альтернативные варианты лечения, подходящие в его случае, их плюсы и минусы, а также ознакомить с составленным планом лечения. Также пациента

  5.1. На диагностической модели смоделированы из воска 12-й, 11-й и 21-й зубы. С точно такими же контурами зубы должны быть воспроизведены в полости рта.
нужно предупредить о возможности возникновения осложнений, таких как кровотечение, инфицирование или неудача интеграции. Информация в письменном виде лучше воспринимается пациентом и служит более веским аргументом в защиту врача. Письменное согласие особенно нужно в случаях, когда лечение будет проводиться под наркозом или с применением седации. Грамотное составление документации в соответствии с законами нельзя недооценивать.

ОРГАНИЗАЦИЯ
Этапы хирургического лечения в этой главе разделены на три составляющие:
• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• послеоперационное  ведение  пациента.
Предоперационная подготовка
Пациенты, которым необходима какая-либо хирургическая операция, должны быть физически и психологически способны перенести ее. В равной степени это относится и к процедуре имплантации, у которой могут быть как относительные, так и абсолютные противопоказания. Относительным противопоказанием, к примеру, являются хронические заболевания. Однако если проводить вмешательство со всеми возможными для данного случая предосторожностями, то можно надеяться на успех.

Сердечно-сосудистые расстройства
Гипертония
В таких случаях необходимо пред- и послеоперационное наблюдение за пациентом, так как повышенное артериальное давление (АД) повышает риск возникновения послеоперационного кровотечения. Следует заметить, что у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, при проведении операции под наркозом имеется склонность к повышению АД.

Заболевания коронарных артерий сердца
Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда менее чем 6 мес. назад, операция противопоказана.
При заболеваниях коронарных артерий сердца или стенокардии следует внимательно следить за количеством вводимого лидокаина с адреналином. При вмешательствах у пациентов со стенокардией необходимо иметь наготове нитроглицерин в таблетках или сублингвальном спрее.

Инфекционный эндокардит
При любых хирургических вмешательствах в полости рта назначается курс антибиотиков, но особенно это важно для пациентов, у которых присутствуют:
• повреждение клапанов сердца или их протезы;
• дефект перегородки или незаращение артериального (боталлова) протока;
• бактериальный эндокардит в анамнезе.
Никаких длительных исследований о высоком риске установки имплантантов у пациентов с вышеуказанными состояниями не проводилось, однако должна быть очень веская причина, заставившая сделать выбор в пользу установки имплантанта такому пациенту, а не применения какого-либо альтернативного метода. Поэтому пациент должен быть проинформирован обо всех возможных альтернативах и потенциальной опасности возникновения инфекционного эндокардита при установке имплантанта.

Пациенты, принимающие антикоагулянты
Антикоагулянтная терапия может привести к длительным пре- и послеоперационным кровотечениям и даже образованию гематом. Пациентам, принимающим гепарин или варфарин из-за тромбозов или предшествующих операций на сердце, в период непосредственно перед вмешательством необходимо снизить терапевтическую дозу лекарства до 2,0—4,0. Если доза меньше, чем 2,5, проведение вмешательства считается безопасным.

Психологические расстройства
Такие пациенты нуждаются в приеме своих препаратов; однако это может идти вразрез с требованиями к проведению анестезии во время операции. Проблемы с выбором препаратов, а также сложности с общением могут возникнуть с пациентами, страдающими наркотической зависимостью и занимающимися самолечением. При желании добиться оптимального результата лечения необходимо сотрудничество пациента и врача как во время операции, так и на послеоперационном этапе. И хотя психологические расстройства сами по себе не являются абсолютным противопоказанием к операции, многие врачи, бравшиеся лечить пациентов с такого рода проблемами, часто впоследствии жалели об этом.

Курение
Хорошо известно, что у курящих пациентов заживление идет хуже и риск развития послеоперационных осложнений выше, а возможность неудачи при установке имплантантов на 10% выше, чем у некурящих. У пациентов, которые курят много лет подряд, отмечено бедное кровоснабжение как мягких тканей, так и кости, что существенно повышает риск инфицирования. Перед всеми работниками здравоохранения стоит задача помочь пациентам отказаться от этой привычки, или хотя бы снизить количество выкуриваемых в день сигарет. Необходимо мотивировать пациента отказаться от курения как минимум за месяц до операции и в течение первых 2 недель после.

Сахарный диабет
В таких случаях риск возникновения осложнений выше и процесс заживления идет значительно хуже. И хотя диабет не является абсолютным противопоказанием к установке имплантантов, следует избегать проведения операций у пациентов с некомпенсированной или слабо компенсированной формой.

Предоперационная диета
Так как в большинстве случаев установка имплантантов  проводится   под   местной
анестезией, пациенту следует что-то съесть перед операцией. В крайнем случае можно дать пациенту выпить раствор глюкозы непосредственно перед операцией.
Не лишним также будет полоскание полости рта и обработка кожи вокруг губ 0,2% раствором хлоргексидина.

Прием антибиотиков
Для снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, таких как инфицирование, желателен прием антибиотиков, например амоксициллина, после операции.

Анатомические особенности
Для проведения операции необходимо подробное знание анатомии челюстно-лицевой области.

Верхняя челюсть
При планировании операции хирургу важно иметь представление об анатомии той области, куда он собирается устанавливать имплантант. Это представление обычно складывается при изучении соответствующих снимков и диагностических моделей, оно позволяет хирургу подобрать имплантант необходимого диаметра и длины, правильно определить его ориентацию при установке. После откидывания лоскута при установке имплантанта в дистальном отделе челюсти его стараются зафиксировать в кортикальной пластинке дна верхнечелюстной пазухи, а в переднем отделе — в дне полости носа. Такое положение обеспечивает хорошую первичную стабильность, однако это не значит, что имплантант должен быть введен в пазуху или носовую полость, это значит лишь то, что он должен быть зафиксирован в кортикальной пластинке дна или стенок этих структур. Тщательное и аккуратное отслаивание лоскута во фронтальном отделе челюсти, а также изучение рентгеновского снимка позволят точно определить расположение носо-нёбного канала и срединного шва нёба; при установке имплантанта очень важно не повредить эти структуры.

Нижняя челюсть
Особый интерес в этой области представляют нижнечелюстной капал с сосудисто-нервным пучком и лицевая вена, при установке имплантанта очень важно не травмировать эти структуры. Из-за вогнутого рельефа язычной поверхности нижней челюсти велик риск перфорации при работе сверлами. Травма любой из этих структур может привести к кровотечению, отеку и, в отдельных случаях, может представлять опасность для жизни. Аккуратное отслаивание лоскута в подъязычной области и отказ от работы режущими инструментами вокруг нервов сведут к минимальному риск травмы.
Резцовая ветвь нижнего альвеолярного нерва может подходить к резцам прямо из ментального отверстия, в таком случае нужно предупредить пациента, что слишком длинный имплантант может травмировать эту ветвь, что приведет к нарушениям чувствительности в области фронтальных зубов. В дистальном отделе челюсти очень важно определить положение челюстно-подьязычной линии, для этого нужно пропальпировать язычную поверхность, при тщательной пальпации ниже этой линии также можно определить некоторое углубление. Эта область очень хорошо кровоснабжается, поэтому травма может привести к сильному кровотечению.

Нижнечелюстной канал
Крайне важно для хирурга иметь четкое представление о расположении нижнего альвеолярного нерва, чаще всего в этом вопросе опираются на данные рентгенографии в разных проекциях и КТ.
Для исключения возможной травмы необходимо прекратить препарирование как минимум за 2 мм до нерва.

Некоторые авторы полагают, что для определения расположения этого нерва врачу следует проводить инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной сторон. Далее пелотным сверлом медленно внедряться вниз и медиально по направлению к нерву до появления чувствительности у пациента. Таким образом, определяется необходимая длина имплантанта. Другие авторы категорически не поддерживают этот метод и настоятельно рекомендуют внимательное изучение снимков и определение верхней границы прохождения нерва до проведения каких-либо хирургических манипуляций.
Неправильное определение расположения нерва и последующая его травма может привести к исчезновению чувствительности или возникновению парестезии по ходу ветвей нижнечелюстного нерва. Так как это серьезное повреждение, в случае обращения пациента в суд врачу будет сложно оправдаться.

Зубы
Следует обратить внимание на длину, расположение и наклон тех зубов, которые находятся рядом с предполагаемым местом для ложа имплантанта. Для этого нужно сделать прицельный снимок в области предполагаемого места имплантанта, это позволит врачу сразу определить подходящее расположение имплантанта и угол наклона. Отказ от снимка в данном случае может привести к тому, что имплантант будет установлен слишком близко к соседнему зубу и может повредить корень или периапикальные ткани, вплоть до потери витальности этого зуба.

Костная ткань
Как уже упоминалось в предыдущих главах, количество и качество кости — это ключевой момент в достижении успеха имплантации, важно, что этот параметр оценивается как до операции, так и непосредственно в процессе установки имплантанта. Непосредственно во время препарирования хирург может получить наиболее полное представление о структуре кости. Например, работая во фронтальном отделе нижней челюсти, может обнаружиться кость первого типа с небольшим количеством губчатого вещества, в таком случае хирург прямо по ходу работы может подкорректировать методику препарирования следующим образом:
• избегать перегрева костной ткани;
• использовать сверло несколько большего диаметра, чем имплантант, или нанести нарезку на стенки подготовленного ложа.

В областях, где кость недостаточно плотная, например в дистальных отделах верхней челюсти, хирургу лучше использовать сверло меньшего диаметра, чем имплантант, и отказаться от нарезки, рассчитывая на то, что имплантант сам будет обеспечивать первичную стабильность за счет давления на стенки ложа. Вообще, установка имплантантов проходит успешнее при наличии достаточного количества кости с хорошей рентгенологической плотностью.
В каких случаях имплантант устанавливается сразу после удаления зуба?

Давно идут дискуссии на тему возможности установки имплантанта в лунку сразу после удаления зуба, разработано множество подходов к решению этой проблемы. Нужно помнить, что важным моментом в имплантации является создание первичной стабильности, которая достигается плотным контактом между имплантантом и костной тканью. Поэтому необходимо, чтобы костная ткань присутствовала в достаточном количестве.
Может быть три варианта, руководствуясь одним из которых, принимается решение о времени установки имплантанта:
• откладывание установки имплантанта для лучшего заживления кости;
• откладывание установки имплантанта для лучшего заживления мягких тканей;
• установка имплантанта сразу после удаления зуба.

Откладывание установки имплантанта для лучшего заживления кости
Сейчас придерживаются такого мнения, что между удалением зуба и установкой имплантанта должно пройти 3-4 мес. Теоретически, за это время должна произойти полная регенерация кости, что благоприятно скажется на ее количестве.

Откладывание установки имплантанта для лучшего заживления мягких тканей
Некоторые авторы считают, что необязательно ждать до полной костной регенерации, а вполне достаточно дождаться заживления только мягких тканей. Для этого достаточно 1 мес. после удаления. Однако у столь ранней установки имплантанта есть два существенных недостатка: во-первых, сложности формирования лоскута, так как мягкие ткани еще очень тонкие и рыхлые, а во-вторых, сложно добиться хорошей первичной стабильности из-за недостатка костной ткани.

Установка имплантанта сразу после удаления
Такая методика стала популярной в последние несколько лет, однако для безопасной установки имплантанта сразу после удаления необходимо убедиться в отсутствии инфекции в периапикальной области. Достаточное количество кости (около 5 мм) в апикальной области лунки обеспечивает хорошую первичную стабильность и обезопасит нижнечелюстной канал от повреждения. Здесь важно принять во внимание длину имплантанта, так как для обеспечения лучшей первичной стабильности может потребоваться конструкция длиннее, чем предполагалось. Немедленная установка имплантанта более всего подходит для замещения однокорневых зубов, нежели многокорневых, так как в последнем случае сложно добиться адекватного контакта имплантат—кость.

Одно- и двухэтапная установка имплантанта
Существуют два направления в методике установки имплантантов: когда имплан-тат устанавливается и закрывается слизистой оболочкой до окончания интеграции, потом раскрывается и устанавливается суперструктура (двухэтапная установка) и когда все манипуляции проводят в одно посещение (одноэтапная установка). Большинство производителей выпускают оборудование для проведения обеих методик.
В то время как двухэтапная методика зарекомендовала себя очень хорошо и уровень успешно проведенных операций высок, хорошие результаты при применении одноэтапной методики менее многочисленны, хотя и предполагают, что при тщательном соблюдении всех условий операции можно достичь удовлетворительного результата, но он будет не так хорош, как при двухэтапном методе. Это направление сейчас быстро развивается, однако делая выбор в пользу более осторожного подхода и до тех пор, пока нет однозначных преимуществ одноэтапной методики, все же следует применять двухэтапную методику.
В случае установки имплантанта сразу после удаления зуба предпочтительнее выбрать одноэтапный метод, так как сложно сформировать лоскут, достаточный для закрытия имплантанта.

Хирургический шаблон
Сотрудничество с ортопедами дает возможность изготовить хирургический шаблон. Он показывает хирургу положение будущего протеза, что помогает скорректировать положение имплантанта. Обычно шаблон изготавливается из самотвердеющей пластмассы, она наносится либо на смоделированные воском на модели зубы, либо на имеющийся протез, его функция — это определение оптимального расположения имплантантов. В одних случаях это достигается жестким ограничением места под имплантант, в других — шаблон просто ограничивает протетическое пространство, на которое ориентируется хи-
рург. В последнее время широкое распространение получило компьютерное моделирование, это дало возможность моделировать суперструктуру с помощью 3D-Texнологий, таким же образом можно смоделировать и шаблон. Есть разные методики изготовления шаблона, но все они подчинены ряду принципов:
• шаблон должен быть жестким;
• возможность стерилизации;
• форма и положение зубов должны четко определяться;
• устойчивость в полости рта.
Конструкция хирургического шаблона
Шаблоны помогают определить оптимальное положение имплантантов (  5.5). Они могут быть разной протяженности в зависимости от дефекта; с помощью одних можно четко определить положение, другие определяют контуры будущего протеза, предоставляя несколько вариантов положения имплантанта на выбор хирурга. К дизайну шаблона есть хирургические и реставрационные требования, для успеха лечения нужно соблюдать и те, и другие.
Для начала нужно определить, будет протез зафиксирован на винтах или на цементе. Если это винтовая фиксация, особенно во фронтальном отделе, необходимо сделать специальные отверстия для винтов на оральной стороне протеза. При использовании фиксации на цемент продольная ось имплантанта может проходить через режущий край или даже через губную поверхность без какого-либо ущерба для внешнего вида.

Шаблон, жестко ограничивающий направление движения сверла
Шаблон такого дизайна имеет отверстия на окклюзионной поверхности имитируемых зубов, которые определяют положение имплантанта, задавая направление сверлу в костной ткани. Также они контролируют глубину введения сверла, а следовательно, глубину завинчивания имплантанта. Недостатком такого типа шаблона является невозможность отклонения
от заранее заданного направления сверла, если во время хирургического этапа возникает такая необходимость, связанная с анатомическими особенностями, не выявленная при предварительном осмотре и рентгенографии. Например, очень трудно пройти сверлом более нёбно, но все же с захватом окклюзионной поверхности шаблона. Возможность использования таких шаблонов зависит от конструкции будущего протеза. У пациентов с полной адентией больше свобода манипуляций, нежели у пациентов с сохранными естественными зубами. В тех случаях, когда сохраняются естественные зубы, шаблон можно более точно поместить между соседними зубами. К сожалению, во время использования шаблона у полностью беззубых пациентов, не важно на верхней или на нижней челюсти, бывает чрезвычайно сложно убрать откинутый лоскут с операционного поля, если шаблон имеет значительные размеры. Также бывает достаточно сложно стабилизировать шаблон на операционном поле. В связи с этим для полностью беззубых пациентов лучше выбирать шаблон с менее ограничивающим дизайном.
Шаблон, позволяющий хирургу самому выбирать направление движения сверла направления сверла во время операции так, чтобы продольная ось имплантанта не проходила через вестибулярную поверхность протеза. Тот же результат можно получить при использовании углового абат-мента, но его применение не всегда возможно и может создать сложности при создании протеза.
Некоторые авторы предлагают использование ригидного шаблона с контурами неба, но, к сожалению, это приводит к сложностям при установке имплантанта более нёбно в случае полного отсутствия зубов па челюсти.