Рак вульвы чаще возникает у женщин пожилого возраста на’ фоне крауроза или лейкоплакии и лока лизуется в области клитора, малых и больших поло вых губ, большой железы преддверия влагалища: Различают рак вульвы инфильтративвый и узловатый (с возможным изъязвлением). Зуд, боли, бели и кро вянистые выделения появляются довольно рано. Окон чательный диагноз устанавливается после биопсии и гистологического исследования.
Лечение рака наружных половых органов заключается в расширенной вульвэктомин с Последующей лучевой терапией. При отсутствии условий для оперативного вмешательства показана сочетанная лучевая терапия. Рак влагалища чаще всего бывает метастатиче ским. Для рака шейки .матки характерна инфильтра- тивная форма рака стенки влагалища, а при метаста- зировании рака эндометрия появляется опухолевый узел, который в свою очередь «может изъязвляться. Первичный рак влагалища встречается крайне редка, Диагностика трудностей не представляет, гистологи ческое исследование взятого при биопсии материала позволяет дифференцировать рак влагалища и тубер кулез, сифилис (твердый шанкр). Лечение зависит от локализации основного процесса, степени его рас пространения и, как правило, заключается В сочетан- ной лучевой терапии. Саркома вульвы и влагалища у взрослых женщин встречается редко/Чаще наблюдается у девочек, у которых локализуется в области клитора, половых губ, влагалища. Саркома имеет вид ограниченного узла, прорастает подлежащие ткани и распадается ё образованием язв.
Лечение заключается в удалении пораженных органов — вульвы и влагалища и последующей лучевой терапии.
Рак шейки матки — наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов. Однако благодаря профилактике частота его в последние 20 лет уменьшилась. Наиболее часто фоном для возникновения рака шейки матки являются рубцовая деформация и эктропион шейки матки после родов, дисплазия шейки матки (тяжелая форма). Различают экзофитную, зндофитную и смешанную формы рака шейки матки. При экзофитной- форме опухоль имеет вид цветной капусты, расположена на поверхности шейки матки, иногда больших размеров.
При эндофитной форме опухоль прорастает в толщу шейки матки, в результате чего шейка увеличивается в размерах. При распаде опухоли образуется глубокая язва в виде кратера. По гистологическому строению различают илоскоклеточный и железистый рак шейки матки. Плоскоклеточный рак исходит из плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, а железистый — из слизистой оболочки канала шейки матки (встречается реже). Распространение процесса идет по лимфатическим путям^ клетчатке малого таза, а также гематогенно.
. Классификация рака шейки матки по степени распространения
,Стадия 0.—чреинвазивный рак щенки матки.
Стадия I — поражена только Шейка матки.
Стадия II: а) параметральный вариант’—инфильтрация па-раметрия с одной или с двух сторон, не переходящая на стенку таза;
б) влагалищный вариант — инфильтрация двух верхних третей влагалища;
_в) маточный вариант— опухоль переходит на тело матки.
Стадия Ш: а) параметральный вариант — инфильтрация па- раметрия с. одной или .обеих сторон, переходящая на стенки малого таза;
б) влагалищный вариант — поражение всей стенки влагалища;
в) регионарный метастатический вариант с пораженем регио нарных тазовых лимфатических узлов.
Стадия IV: а) переход рака шейки матки на мочевой пузырь — пузырный вариант;
б) переход рака шейки матки на прямую кишку — ректаль ный вариант;
в) отдаленные метастазы :—метастатический вариант.
Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, пе чень, кости, почки и~ другие органы.
Существует также классификация по системе TNM (Т — первичная опухоль; N — поражение лимфатических узлов; М — метастазы).
Классификация TNM рака шейка матки
Т — первичная опухоль.
T1S—прейнвазивный рак (carcinoma in situ).
Т, — карцинома, ограниченная шейкой матки.
Т,, —микрокарцинона (преклиническая инвазнвная карцинома).
Т1б —клиническая ннвазнвнзя карцинома.
Т2 — карцинома поражает /» влагалища в инфильтрирует пара-метрик, не доходя до стенок таза.
Т2а — карцинома распространяется на влагалище или тело матки, но не инфильтрирует параметрий.
Тм —карцинома инфильтрирует параметрий.
Т, —в процесс вовлечено все влагалище или опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза.
Т^ — процесс распространяется иа все влагалище без поражения параметрий.
тзв — процесс распространяется на параметрий до стенки таза.
Т4 — поражение близлежащих органов.
Т4а — поражение мочевого пузыря, или прямой кишки.
Т4в — распространение карциномы за пределы малого таза.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 —нет изменений лимфатических узлов. N1 ^-метастазы в лимфатические узлы.
N2 — пристеночные (тазовые) несмещаемые уплотнения.
М — отдаленные метастазы.
МО — йет признаков отдаленных метастазов
Щ — имеются отдаленные метастазы.
В преинвазивной стадии рака шейки матки (ста’ дия 0, carcinoma in situ) отсутствует прорастание в подлежащие ткани, измененные «раковые» клетки находятся только в пределах эпителия. Наличие или отсутствие инвазии и ее глубина устанавливаются только при гистологическом исследовании.
К л и н и ч е с к а я картина. Характерными симп томами рака шейки матки являются ациклические (контактные) кровянистые выделения, бели (часто с прожилками крови), а при распространении опухо ли — боли. Для пре- и микроинвазивного рака шейки матки характерны тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражительность. При прогрессировании болезни могут возникать кровотечения, угрожающие жизни. При распространении процесса на мочевой пузырь4 и прямую кишку появляется соответствующая симпто матика в виде упорных циститов, запоров и др. При сдавлении мочеточников раковым инфильтратом воз можны нарушение пассажа мочи, гидро- и пионефроз. Очень важно раннее распознавание.
Диагностика. При сборе анамнеза обращают внимание на состояние менструальной, секреторной и-репродуктивной функций, особенности течения родов с возможными разрывами шейки ,матки и последующим образованием эктропиона. Нередко выясняется, что больная длительно страдает «эрозией» шейки матки, плохо поддающейся лечению, которая появилась после родов (как правило, это эрозированный эктропион шейки матки).
Осмотр шейки матки с помощью зеркал должен производиться осторожно ввиду возможности травма-тизации тканей и кровотечения. Картина при этом исследовании может быть разнообразной: небольшие изменения на шейке матки в виде эрозии, сероватые, легко распадающиеся и кровоточащие при дотрагива-нии опухолевые массы типа цветной капусты (экзо-фитная форма) (рис. 44). При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. Слизистая оболочка, покрывающая влагалищную часть шейки матки, блестящая, как бы натянутая, а сама шейка матки имеет бочкообразную форму (эндофитная форма) (рис, 45). Из канала шейки матки при исследовании могут появиться кровянистые выделения; При распространении рака шейки матки на влагалище отмечаются сглаживание складок и некоторая белесоватость его стенок.
Ре&товагинальное н ректоабдоминальное исследо-, вания помогают уточнить степень распространения процесса на параметрадьную клетчатку, стенки влага лища и малого таза. Для ракового процесса харак терна плотная инфильтрация, иногда (в III стадии) доходящая до стенок малого таза и ограничивающая подвижность шейки матки. .
Проба Шиллера позволяет установить границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются «негативными» к раствору Люголя, однако эта проба не является специфичной для рака шейки матки.
Кольпоскопическая картина при раке шейки матки характерна: штопорообразные сосуды расположены по периферии красноватых просовидных разрастаний с кровоизлияниями. При кратерообразном изъязвлении шейки видны гнойно-некротические наслоения.
Расширенная кольпоскопия помогает обнаружить наиболее подозрительные участки для биопсии шейки матки и гистологического исследования подученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически» измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани. Кроме того, при этом производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки.
Проводят д и ф ф е р е н ц и ал ь ну ю д и а г яр сте ку рака шейки матки и туберкулеза, сифилиса, рож дающейся субмукозной миомы и полипа шейки матки.
Как правило, гистологическое исследование иссечен ной ткани опухоли позволяет установить точный диаге нез.
-Лечение. Терапия рака шейки матки зависит от стадии заболевания. При стадии 0 рака шейки матки у больных в возрасте до 50 лет производят электро-конизацию шейки матки или ампутацию влагалищной ее части по Штурмдорфу. В возрасте старше 50 лет и при сочетании основного заболевания с миомой матки показана экстирпация матки без придатков. — В I стадии Лечение чаще комбинированное (хирургическое и лучевая терапия): расширенная экстирпация матки с придатками (операция по Вертгейму) н лучевая терапия до и после операции. Во II стадии применяют сочетанную лучевую терапию и только в редких случаях (распространение опухоли на матку — маточный вариант) возможно комбинированное лечение. В III стадии, как правило, проводится только сочетанная лучевая терапия. В IV стадии практически возможно только симптоматическое лечение. Сочетанная лучевая терапия — чередование наружного дистанционного облучения и внутриполостной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза 15—20 Гр. Прогноз благоприятный лишь в начальных стадиях заболевания: в I стадии — 75—85%, во II стадии — 60—65% случаев пятилетней выживаемости.
Неотложная помощь при раке шейки матки необходима в случае кровотечения, возникающего при распространенном процессе. Кровотечение может принять профузный характер и угрожать жизни больной. В этом случае даже при отсутствии врача следует очень бережно осмотреть шейку матки и стенки влагалища в зеркалах, чтобы исключить травму влагалища или рождающийся субмукозный узел.
При обнаружении «кратерообразно изъеденной» шейки матки или разрастаний в области ее типа цветной капусты с кровоточащими сосудами следует плотно затампонировать влагалище, предварительно смочив внутренний конец тампона перекисью водорода или раствором хлорида кальция. Тампон оставляют на 6—8 ч, после чего осторожно извлекают. Продолжающееся кровотечение является показанием к повторному тампонированию. Одновременно проводится лечение острой анемии.