Анкета нового участника

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Ссылка на страницу пользователя,
который порекомендовал MySurgeon.ru:

Зарегистрируйтесь на нашем форуме (откроется в новом окне)
и укажите здесь ссылку на свой профиль:

Ваш контактный email:

Ваш контактный телефон:

Место проживания:

Желаемая коррекция, хирургичесая операция и/или косметологическая процедура (имеется ввиду приз, на который Вы бы хотели претендовать):

Перенесенные пластические операции — какие опперации и у каких хирургов Вы перенесли:

Место проживания:

Ваше фото:

Прикрепите фото проблемных зон (грудь, бедра, живот, рубцы, шрамы и т.п.)
Администрация сайта оставляет за собой право предоставлять данные фотографии
профильным медицинским специалистам, если это требуется для принятия каких-либо предварительных заключений.
Если Вы претендуете на приз в рамках какой либо акции — необходимо обязательно прикрепить фото проблемных зон.
Общее ограничение по размеру всех прикрепляемых файлолв — 64 мегабайта:

Расскажите о своих фаворитах-пластических хирургах,
косметологах или эстетических стоматологах;
кому Вы симпотизируете, укажите ссылки на результаты работ до и после,
которые Вам особенно понравились. Обязательно напишите в какой акции,
Вы бы хотели принять участие (в произвольной форме):

Расскажите о себе:

После того, как Вы нажмете кнопку «Отправить» — данные будут передаваться на сервер.
Это может занять до нескольких минут. ВНИМАНИЕ! Не делайте попытки нажать кнопку ещё раз
и ещё — это нарушит передачу.
Спасибо за понимание!